Приложение N 12. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 12 с 2 марта 2021 г. - Приказ Министерства образования и науки Калужской области от 25 января 2021 г. N 79

Приложение N 12
к приказу министерства
образования и науки
Калужской области
от 07.12.2020 г. N 1615

                                           Министерство образования

                                           и науки Калужской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

Заявитель________________________________________________________________

    (указывается полное наименование юридического лица, фамилия, имя,

отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

в лице руководителя______________________________________________________

        (указывается полностью фамилия, имя, отчество руководителя

                         юридического лица)

_________________________________________________________________________

                 (указывается индекс и почтовый адрес)

Номер телефона (факса)___________________________________________________

Адрес электронной почты__________________________________________________

Прошу предоставить сведения   из   реестра   лицензий   на  осуществление

образовательной деятельности:

в отношении* ____________________________________________________________

                    (указывается полное наименование лицензиата)

адрес места нахождения лицензиата*_______________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) лицензиата*______________

лицензия* N_______ от ______________20_____г.

* Указываются известные заявителю сведения о лицензиате.

Сведения о   конкретной   лицензии   на   осуществление   образовательной

деятельности

прошу предоставить:

 (указать нужное)

/-\ в виде выписки из  реестра  лицензий на осуществление образовательной

\-/ деятельности:

/-\ в электронном виде в форме электронного документа, подписанного

\-/ усиленной квалифицированной электронной подписью;

/-\ на бумажном носителе:

\-/

/-\ лично;

\-/

/-\ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

\-/

/-\ в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении:

\-/

/-\ лично;

\-/

/-\ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

\-/

В случае отсутствия в реестре лицензий сведений   о   лицензиях   или при

невозможности определения конкретного лицензиата справку   об  отсутствии

запрашиваемых сведений прошу предоставить:

                                (указать нужное)

/-\ в электронном виде в форме электронного документа, подписанного

\-/ усиленной квалифицированной электронной подписью;

/-\ на бумажном носителе:

\-/

/-\ лично;

\-/

/-\ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

\-/

Дата заполнения "____" ____________ 20____г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)

     М.П.

Индивидуальный предприниматель
		(подпись индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

     М.П.

(при наличии)

____________________________________ ___________________________

     (фамилия, имя, отчество         (подпись физического лица)

        физического лица)