Приложение 5. Форма заявления о предоставлении разрешения на перезахоронение

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на захоронение (перезахоронение),
разрешения на установку
надмогильных сооружений (надгробий)

Форма заявления о предоставлении разрешения на перезахоронение

                                Муниципальное казенное учреждение

                                Департамент городского хозяйства

                                Администрации города Симферополя

                                Республики Крым

                                От_______________________________

                                _________________________________

                                 (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                Сведения о документе,

                                удостоверяющем личность__________

                                _________________________________

                                _________________________________

                                (серия и номер документа, органа

                                   его выдавшего, дата выдачи)

                                Адрес проживания_________________

                                _________________________________

                                _________________________________

                                Контактный телефон_______________

                                _________________________________

Прошу выдать разрешение на перезахоронение_______________________

_________________________________________________________________

  (Ф.И.О. умершего, либо название группы обнаруженных останков)

с________________________________________________________________

                  (название кладбища, территории)

на_______________________________________________________________

                      (место перезахоронения)

в связи с________________________________________________________

                     (причина перезахоронения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложение: (прилагаемые к заявлению документы)

1.______________________________________________________________;

2.______________________________________________________________;

3.______________________________________________________________;

4.______________________________________________________________;

5.______________________________________________________________.

Я,______________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. заявителя полностью)

с Положением об организации похоронного дела и содержании

общественных кладбищ на территории муниципального образования

городской округ Симферополь Республики Крым ознакомлен (а).

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю

мое согласие (согласие моего доверителя) на обработку моих

персональных данных (персональных данных доверителя) и

персональных данных умершего (погибшего) в Администрации города

Симферополя Республики Крым в соответствии со ст. 6 и ст. 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

без права предоставления персональных данных третьим лицам, за

исключением случаев, установленных законом.

За полноту и достоверность указанных в заявлении сведений несу

полную ответственность.

"___"_________20___г.          Подпись _________/______________/

                                                    (Ф.И.О.)

Начальник МКУ Департамент городского хозяйства

Е.А. Маляров