Приложение 3. Форма заявления о предоставлении разрешения на родственное захоронение

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на захоронение (перезахоронение),
разрешения на установку
надмогильных сооружений (надгробий)

                            Форма

заявления о предоставлении разрешения на родственное захоронение

                                Муниципальное казенное учреждение

                                Департамент городского хозяйства

                                Администрации города Симферополя

                                Республики Крым

                                От_______________________________

                                _________________________________

                                 (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                Сведения о документе,

                                удостоверяющем личность__________

                                _________________________________

                                _________________________________

                                (серия и номер документа, органа

                                   его выдавшего, дата выдачи)

                                Адрес проживания_________________

                                _________________________________

                                _________________________________

                                Контактный телефон_______________

                                _________________________________

Прошу предоставить разрешение на родственное захоронение:

________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. умершего полностью)

Умершего "____"_____________ 20____г.

Документ о регистрации смерти:___________________________________

      (свидетельство о смерти/медицинское свидетельство о смерти)

серия________ N______________ от_________ выдан:_________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    (полное наименование органа, выдавшего документ (справка

                        о кремации)

Приложение: (прилагаемые к заявлению документы):

1.______________________________________________________________;

2.______________________________________________________________;

3.______________________________________________________________;

4.______________________________________________________________;

5.______________________________________________________________;

Я,______________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. заявителя полностью)

с Положением об организации похоронного дела и содержании

общественных кладбищ на территории муниципального образования

городской округ Симферополь Республики Крым ознакомлен (а).

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю

мое согласие (согласие моего доверителя) на обработку моих

персональных данных (персональных данных доверителя) и

персональных данных умершего (погибшего) в Администрации города

Симферополя Республики Крым в соответствии со ст. 6 и ст. 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

без права предоставления персональных данных третьим лицам, за

исключением случаев, установленных законом.

За полноту и достоверность указанных в заявлении сведений несу

полную ответственность.

"___"__________ 20___г.     Подпись ___________/_________________/

(Ф.И.О.)

Начальник МКУ Департамент городского хозяйства

Е.А. Маляров