Приложение 7. Форма заявления на установку надмогильных сооружений (надгробий)

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на захоронение (перезахоронение),
разрешения на установку
надмогильных сооружений (надгробий)

Форма заявления на установку надмогильных сооружений (надгробий)

                                Муниципальное казенное учреждение

                                Департамент городского хозяйства

                                Администрации города Симферополя

                                Республики Крым

                                От_______________________________

                                _________________________________

                                 (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                Сведения о документе,

                                удостоверяющем личность__________

                                _________________________________

                                _________________________________

                                (серия и номер документа, органа

                                   его выдавшего, дата выдачи)

                                Адрес проживания_________________

                                _________________________________

                                _________________________________

                                Контактный телефон_______________

                                _________________________________

Прошу Вас выдать разрешение на установку надмогильного сооружения

(надгробия) на кладбище _______________, расположенном по адресу:

                    (наименование кладбища)

_________________________________________________________________

в могиле N_______________ в секторе N____________________________

умершего_________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество захороненного)

Я,_______________________________________________________________

                  (Ф.И.О. заявителя полностью)

с Положением об организации похоронного дела и содержании

общественных кладбищ на территории муниципального образования

городской округ Симферополь Республики Крым ознакомлен (а).

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю

мое согласие (согласие моего доверителя) на обработку моих

персональных данных (персональных данных доверителя) и

персональных данных умершего (погибшего) в Администрации города

Симферополя Республики Крым в соответствии со ст. 6 и ст. 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" без права предоставления персональных данных третьим

лицам, за исключением случаев, установленных законом.

За полноту и достоверность указанных в заявлении сведений несу

полную ответственность.

"____" _________20____г.       Подпись ________/________________/

                                                    (Ф.И.О.)

Начальник МКУ Департамент городского хозяйства

Е.А. Маляров