Приложение 1. Согласие на передачу персональных данных

Приложение 1
к Регламенту
направления потребителей
психоактивных веществ
в некоммерческие организации
от 12.11.2020 N СЭД-33-01-03/1-490

                                               ФОРМА

                    Согласие на передачу персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                Фамилия, имя, отчество, дата рождения

Паспорт _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Серия и номер, когда и кем выдан

Даю согласие ____________________________________________________________

                      Краткое наименование медицинской организации

на передачу моих  персональных  данных,  а  также  специальных  категорий

персональных данных, а именно: фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,

данные паспорта гражданина  Российской  Федерации,  адрес   регистрации и

проживания, номер телефона, медицинский диагноз, нуждаемость в социальной

реабилитации и иных  данных  в  территориальные  управления  Министерства

социального развития Пермского края и иные организации для  оказания  мне

услуги социальной реабилитации.

Срок действия согласия бессрочный, до момента его отзыва.

Дата

Ф.И.О. полностью и подпись _______________________________________________

<< Приложение 2. Регламент направления потребителей психоактивных веществ в некоммерческие организации		Приложение 2. >> Заключение врача психиатра-нарколога
	Содержание Приказ Министерства социального развития Пермского края, Министерства здравоохранения Пермского края от 12 ноября 2020 г....

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.