Приложение 2. Представление к награждению знаками Московской областной Думы

Приложение 2
к постановлению
Московской областной Думы
от 16.12.2020 N 77/134-П

                                Представление

              к награждению знаками Московской областной Думы

_________________________________________________________________________

               (наименование знака Московской областной Думы)

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

2. Место работы: ________________________________________________________

                 (полное наименование организации, органа государственной

_________________________________________________________________________

                  власти, органа местного самоуправления)

3. Должность: ___________________________________________________________

4. Пол: _____________

5. Дата рождения: _______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

6. Государственные награды: _____________________________________________

7. Награды Московской области и Московской областной Думы: ______________

_________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы *: _________________________________________________

9. Стаж работы в Московской области **: _________________________________

10. Стаж государственной службы: ________________________________________

11. Трудовая деятельность (за последние 15 лет, для знака Московской

областной Думы "За верность Подмосковью" - 25 лет):

Месяц и год		Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Адрес организации (юридический и фактический)
поступления	увольнения

Сведения в пункте 11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. ____________________________________________________________________

                     (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению:

_________________________________________________________________________

Руководитель организации,

органа местного самоуправления,

трудового коллектива

                                 ____________________     _______________

                                 (фамилия и инициалы)        (подпись)

Для руководителей предприятий и организаций:

Протокол собрания (совета)

трудового коллектива

N ________ от ___________ 20__ г.

Председатель собрания (совета)

трудового коллектива

                                 ____________________     _______________

                                 (фамилия и инициалы)        (подпись)

     *    Суммарная   продолжительность  периодов  работы  и  (или)  иной

деятельности.

     **    Суммарная  продолжительность  периодов  работы  и  (или)  иной

деятельности в Московской области.