Приложение

Приложение к постановлению
Губернатора Саратовской области
от 23 декабря 2020 года N 473

"Приложение N 3
к Положению о порядке и сроках назначения, перерасчета
и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, в том числе
приостановления, возобновления и прекращения выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам, исполнявшим
полномочия депутата Саратовской областной Думы

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    от __________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                               (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _______________ N _____________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    СНИЛС ________________ Телефон ______________________

                    Адрес электронной почты _____________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                     (регистрация по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                               (регистрация по месту пребывания)

                           Заявление

     В    соответствии  со  статьей 27.1 Закона  Саратовской  области  "О

статусе  депутата  Саратовской  областной  Думы"  (далее  -  Закон) прошу

установить  мне  ежемесячную  доплату  к  пенсии  в  размере  ежемесячной

доплаты к пенсии, предусмотренной Законом.

     С  условиями  дальнейшего  перерасчета  ежемесячной доплаты к пенсии

ознакомлен(на).

"____"________________ 20___ года _______________________________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____"______________ 20___ года N ___________

                                   (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------Линия отреза-----------------------------------

                             Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

_____________________________________________ об установлении ежемесячной

доплаты  к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О статусе

депутата Саратовской областной Думы" приняты ______________ 20___ года.

__________________________________________ _____________ ________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)     (телефон)".