Приложение

Приложение
к приказу Леноблкомимущества
от 21.12.2020 г. N 35

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление копий учетно-технической
документации, а также содержащихся в ней сведений"

Бланк заявления

Заявление
о предоставлении сведений, содержащихся в технических паспортах, оценочной и иной хранившейся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по государственному техническому учету и(или) технической инвентаризации Ленинградской области учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации (регистрационных книгах, реестрах, копиях правоустанавливающих документов и тому подобного)

I. Сведения о заявителе - физическом лице
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество (при наличии)
4	Дата рождения
5	Место рождения
5.1	Адрес проживания
5.2	Номер телефона
6	Вид документа, удостоверяющего личность
7	Серия
8	Номер
9	Кем выдан
10	Когда выдан
11(*)	Сведения о перемене фамилии, имени, отчества:		(заполняется, если менялись)
11.a	Прежняя фамилия (фамилии)
11.б	Прежнее имя (имена)
11.в	Прежнее отчество (отчества)
11.г	Дата перемены ФИО
11.д	Сведения о ранее выданных документах, удостоверяющих личность
11.д.1	Вид документа, удостоверяющего личность
11.д.2	Серия
11.д.3	Номер
11.д.4	Кем выдан
11.д.5	Когда выдан
(*) В случае неоднократной смены ФИО и(или) документов, удостоверяющих личность, указываются сведения обо всех таких документах, при этом данные сведения представляются в виде приложения 1 к заявлению
II. Сведения о представителе заявителя - физического лица
12	Фамилия
13	Имя
14	Отчество
15	Дата рождения
16	Место рождения
16.1	Номер телефона
17	Вид документа, удостоверяющего личность
18	Серия
19	Номер
20	Кем выдан
21	Когда выдан
22	Дата и номер (при наличии) доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
III. Сведения о заявителе - юридическом лице
23	Полное наименование юридического лица
24	Сокращенное наименование юридического лица
25	Адрес местонахождения юридического лица
26	Адрес фактического местонахождения юридического лица
27	ИНН
28	ОГРН
29	КПП
IV. Сведения о представителе заявителя - юридического лица
30	Фамилия
31	Имя
32	Отчество
33	Дата рождения
34	Место рождения
34.1	Номер телефона
35	Вид документа, удостоверяющего личность
36	Серия
37	Номер
38	Кем выдан
39	Когда выдан
40	Дата и номер (при наличии) доверенности или иного документа, подтверждающего
41	полномочия представителя заявителя
V. Вид и состав запрашиваемых сведений
42	Справка о наличии (об отсутствии) прав на объекты недвижимости, зарегистрированные до 1996 года	Да			Нет
43	Справки (выписки) прочие(*)	Да			Нет
44	Копии учетно-технической документации на объекты недвижимого имущества(**)	Да			Нет
(*) Состав запрашиваемых сведений указывается согласно приложению 2. (**) Сведения об объекте, в отношении которого запрашиваются сведения, указываются согласно приложению 2
VI. Желаемая форма выдачи
45	В виде документа на бумажном носителе	Да			Нет
46	В виде документа на бумажном носителе и отсканированной копии (.pdf) на адрес электронной почты:	Да			Нет
47	В виде электронного документа, подписанного ЭЦП	Да			Нет
VII. Желаемый способ получения
48	При личном обращении (обращении представителя)	Да			Нет
49	В МФЦ, расположенный по адресу:	Да			Нет
50	По почте по адресу:	Да			Нет
51	В электронной форме через личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ	Да			Нет
Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю:
(дата)	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

Приложение 1
(заполняется при необходимости)

11	Сведения о перемене фамилии, имени, отчества:
11.а	Прежняя фамилия (фамилии)
11.б	Прежнее имя (имена)
11.в	Прежнее отчество (отчества)
11.г	Дата перемены ФИО
11.д	Сведения о ранее выданных документах, удостоверяющих личность
11.д.1	Вид документа, удостоверяющего личность
11.д.2	Серия
11.д.3	Номер
11.д.4	Кем выдан
11.д.5	Когда выдан
Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю:
(дата)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

Приложение 2
(заполняется при необходимости)

V.I. Справки (выписки) прочие
Состав запрашиваемых сведений
		(указываются сведения об объекте недвижимого имущества, которые должны быть отражены в справке)
V.II. Копии учетно-технической документации на объекты недвижимого имущества
Адрес местоположения объекта недвижимого имущества
		(район, населенный пункт, улица, дом)
Вид документа, с которого снимается копия
		(технический паспорт; поэтажный план; прочее)
Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю:
(дата)	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки непосредственно в ГУП "Леноблинвентаризация", расположенном по адресу: Санкт-Петербург, Невский пр-т, д. 113/4
	направить по почте по адресу:__________________________________________
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу:__________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ