Приложение N 6. Заявление о приеме в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению органами местного
самоуправления в Чувашской Республике
муниципальной услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

Заявление о приеме в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования

Заведующему __________________________ (наименование организации) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество заведующего) Фамилия ______________________________ Имя ___________________________________ Отчество _______________________________ (родителя (законного представителя)) Проживающего по адресу: ________________ Контактный телефон ____________________ e-mail _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью, дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка ______________________________

Направленность группы ___________________________________________________

Режим пребывания ребенка ________________________________________________

Язык обучения ___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество:

матери __________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

отца ____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

Реквизиты документа удостоверяющего личность родителя

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

_________________________________________________________________________

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Специальные меры поддержки (при необходимости) __________________________

С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, размещенными на сайте образовательной организации, ознакомлен(а):

___________________________________ _____________________________________

            Подпись                        (расшифровка подписи)

Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации:

_______________________________

  Подпись   (расшифровка подписи)

Дата "______" __________ 20_____ г. Подпись ____________________________

Данная форма заявления заполняется в том случае, если образовательная организация в адрес Заявителя направила уведомление о возможности зачисления ребенка в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования.