Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидий некоммерческим организациям, оказывающим услуги в сфере пропаганды здорового образа жизни и здоровьесберегающего поведения, включенным в реестр организаций, предоставляющих услуги по социальной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, в Курганской области, на реализацию мероприятий по профилактике инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Курганской области

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий некоммерческим
организациям, оказывающим услуги в сфере пропаганды
здорового образа жизни и здоровьесберегающего
поведения, включенным в реестр организаций, предоставляющих
услуги по социальной реабилитации лиц, потребляющих
наркотические средства и психотропные вещества
в немедицинских целях, в Курганской области, на реализацию
мероприятий по профилактике инфекции, вызываемой
вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции), в Курганской области

                                       Директору Департамента

                                       здравоохранения Курганской области

                                       __________________________________

                                       Ф.И.О. директора Департамента

                                       здравоохранения Курганской области

                                       от _______________________________

                                       Ф.И.О. руководителя некоммерческой

                                      организации, наименование должности

                                       __________________________________

                                       Наименование некоммерческой

                                       организации

                                       __________________________________

                                       контактный телефон/факс __________

                                       e-mail: __________________________

                                Заявление

о предоставлении субсидий некоммерческим организациям, оказывающим услуги

     в сфере пропаганды здорового образа жизни и здоровьесберегающего

   поведения, включенным в реестр организаций, предоставляющих услуги по

    социальной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и

  психотропные вещества в немедицинских целях, в Курганской области, на

   реализацию мероприятий по профилактике инфекции, вызываемой вирусом

     иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Курганской области

     Прошу   предоставить    субсидию   на   реализацию    мероприятий по

профилактике инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека   (ВИЧ-

инфекции).

     Субсидию прошу перечислить на счет N _______________________________

открытый в ______________________________________________________________

                              (указать наименование банка)

корреспондентский счет банка ____________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________

О себе сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Юридический адрес
3. Фактическое местонахождение
4. ОГРН
5. ИНН
6. КПП
7. ОКТМО
8. ОКАТО
9. Официальный сайт (при наличии)

     Уведомление о принятом решении прошу  направить  (нужное    отметить

знаком - V):

     электронной почтой _________________________________________________

     на бумажном носителе _______________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество
		экземпляров	листов
1.
2.
3.

     Итого приложения на ___ листах.

     Достоверность  и  полноту  представленных  сведений,  содержащихся в

настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему документах, необходимых для

принятия решения о предоставлении субсидии, подтверждаю.

     Подтверждаю  отсутствие  наложенного  ареста  на  денежные средства,

находящиеся  на расчетном счете, на который будет перечисляться субсидия,

и  что  организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации или

банкротства  в  соответствии  с  действующим законодательством Российской

Федерации.

     Об  ответственности  за  предоставление  неполных  и  (или) заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

     С    проверкой    Департамента  здравоохранения  Курганской  области

подлинности    представленных    документов,    полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен.

_______________________________________  "__" ____________________ 20_ г.

(Ф.И.О., подпись, печать (при наличии))   (дата составления заявления)

N _____________________________________

         рег. номер заявления

                        /-----------------------------------------------\

                        |               Принял документы                |

                        |-----------------------------------------------|

                        |      Дата       |     Подпись специалиста     |

                        |-----------------+-----------------------------|

                        |                 |                             |

                        \-----------------------------------------------/

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы  некоммерческой  организации,  оказывающей услуги

в  сфере пропаганды здорового    образа    жизни и   здоровьесберегающего

поведения,  включенной  в  реестр  организаций, предоставляющих услуги по

социальной   реабилитации  лиц,  потребляющих  наркотические  средства  и

психотропные вещества в немедицинских целях, в Курганской области

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

_________________________________________________________________________

Документы в количестве ________ штук на __________ листах принял:

Дата ___________ Ф.И.О. специалиста _________________ подпись специалиста