Приложение N 6. Отчет по оказанию выездной паллиативной помощи детям в амбулаторных условиях на территории Свердловской области

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 22.12.2020 г. N 2419-п

Форма

           Отчет по оказанию выездной паллиативной помощи

  детям в амбулаторных условиях на территории Свердловской области

наименование медицинского учреждения за период с _______________ 20___ г.

по ______________ 20__ г.

Наименование показателя

Всего

Численность детей, находящихся под наблюдением и в Реестре

Выбывшие дети

Число посещений на дому

всего

в том числе по нозологиям

Сняты с наблюдения вк

Умершие

врачи

Медицинские сестры

Специалист по социальной работе

Клинический психолог

неврология

ВПР, генетические заболевания

Онкология

Прочие (ВИЧ, инфекционные и др.)

По возрасту

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Всего выездов, из них:

X

X

X

X

X

X

х

X

X

X

X

X

X

Количество выездов

X

1

1

X

X

X

X

Проведено телеконсультаций

X

i

X

X

X

X

Всего по нозологическим формам:

X

X

X

X

X

1 i

Исполнитель: ________ конт.телефон (факс) _________; Эл.адрес: __________

Примечание: в таблице заполняются ячейки отмеченные "X"