Приложение N 5. Форма медицинской карты ребенка, нуждающегося в паллиативной помощи для отделений выездной патронажной паллиативной медицинской помощи

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 22.12.2020 г. N 2419-п

                 Форма медицинской карты ребенка,

      нуждающегося в паллиативной помощи для отделений выездной

            патронажной паллиативной медицинской помощи

              Наименование медицинской организации

         Отделение выездной патронажной паллиативной

                  медицинской помощи детям

                Медицинская карта N ____________

          ребенка нуждающегося в паллиативной помощи

ФИО ребенка: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Ул. _____________________________________________________________________

Дом ____________ кв _____________ подъезд __________ этаж _______________

Сведения о законных представителях:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

конт.телефон ____________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

конт.телефон ____________________________________________________________

Полис ОМС номер _________________________________________________________

          кем выдан _____________________________________________________

СНИЛС номер _____________________________________________________________

Дата ВК (включения в реестр) ____________________________________________

Дата снятия с наблюдения ________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код МКБ ______________  __________________        /-\

______________________  __________________        \-/ ___________________

                                /-\

     Аппарат ИВЛ (НИВЛ)         \-/Трахеостома

                                /-\

     Гастростома                \-/Зондовое кормление

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           ПРОТОКОЛ

           Заседания врачебной подкомиссии по оказанию

              паллиативной медицинской помощи детям

N°________________                         от ____/_____________/ 2020 г.

Повестка: Решение вопроса о признании нуждаемости в оказании паллиативной

медицинской   помощи  и  внесении в "Реестр детей, нуждающихся в оказании

паллиативной помощи в Свердловской области"

Ребенок _________________________________________________________________

___________/___________ /_________ г.р.,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав комиссии

Председатель: __________________________

Члены комиссии: ________________________

                ________________________

                ________________________

Секретарь комиссии ________________________

Представленная документация: Медицинская карта N __________________

Диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение комиссии:

1. На  основании представленных медицинских документов, учитывая анамнез,

диагноз,   неблагоприятное   течение   заболевания,   тяжесть  состояния,

признать, что

Ребенок _________________________________________________________________

_____/______/_________ г.р.,

в настоящий момент нуждается в оказании паллиативной помощи.

2. Внести   ребенка   в   "Реестр   детей   с   паллиативными состояниями

Свердловской области".

3. Рекомендовано сопровождение специалистами паллиативной помощи по месту

жительства.

Председатель комиссии: ______________/_______________/

Члены комиссии: _______________/_____________________/

                _______________/_____________________/

                _______________/_____________________/

                _______________/_____________________/

Дата визита ___/____/20___ г. Время ____:___

           Первичный осмотр врача паллиативной помощи

Жалобы на момент осмотра: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез жизни и заболевания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективно:

ЧД _____ в мин. ЧСС ______ уд.в мин. Т ___ С° SpO2 ______ %

Состояние: тяжелое/крайне тяжелое за счет _______________________________

Сознание: ясное/ оглушение/ сопор/ кома

Самочувствие: хорошее/удовлетворительное/плохое/ ________________________

Сон спокойный/беспокойный/ ______________________________________________

Нарушение ритма сон - бодрствование _____________________________________

Реакция на осмотр адекватная/ негативная/отсутствует

Физическое развитие среднее /ниже среднего /выше среднего

МФС гармоничный / дизгармоничный

Психомоторное развитие: по возрасту/задержка ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Питание: пониженное/удовлетворительное/повышенное

Кожные покровы: физиологической окраски/бледные/иктеричные/ _____________

влажные/сухие/гипергидроз/ _________________________

цианоз нет/умеренный/ выраженный/ мраморность, диффузный/локальный ______

_________________________________________________________________________

экзантема нет/есть, характер ____________________________________________

локализация _____________________________________________________________

Пролежни есть / нет локализация _________________________________________

степень ___________________ размеры _____________________________________

видимые слизистые: бледные/розовые/гиперемированные/(суб) иктеричные/ ___

энантема ________________________________________________________________

миндалины: налеты есть/нет, гипертрофия нет/I/ II/ III степени

язык сухой/влажный; чистый/обложен белым/серым/желто-серым налетом

Подкожно-жировая  клетчатка  развита   слабо/умеренно/чрезмерно выражена/

(не) равномерна _________________________________________________________

Тургор __________________________________________________________________

Отёки: нет/да/генерализованные/ локальные; локализация __________________

_________________________________________________________________________

пастозность нет/есть

Лимфоузлы (не) пальпируются _____________________________________________

Мышечный тонус сохранен/снижен/повышен / ________________________________

Костно-суставная  система   без   патологии/деформация /нарушение осанки/

контрактуры ____________

Грудная клетка правильной / "бочкообразной" /____________________/ формы,

симметричная/асимметричная ______________________________________________

Зубная формула: кариес единичный/множественный __________________________

Дыхание ч/з рот и нос/через ТСТ; свободное/затрудненное; самостоятельное/

аппаратное ______________________________________________________________

Наличие трахеостомы :нет\есть особенности _______________________________

Аускультативно    дыхание:   везикулярное/жесткое/пуэрильное/ослабленное/

симметричное,  асимметричное,   проводится  над  всей поверхностью лёгких

_________________________________________________________________________

хрипы есть/нет, характер сухие/влажные __________________________________

мокрота _________________________________________________________________

ССС:  аускультативно:   тоны   сердца:  достаточной звучности/ослабленной

звучности;

ритм правильный, неправильный ___________________________________________

Аппетит сохранен/снижен /избирательный/ _________________________________

Кормление: самостоятельное/с ложки/ н/г зонд/гастростома/ _______________

Характер питания ________________________________________________________

Нарушение глотания нет/есть _____________________________________________

Срыгивания (рвота) нет/есть _____________________________________________

Живот мягкий/вздут /напряжение брюшной стенки/асцит/ ____________________

безболезненный/болезненный локализация __________________________________

Печень: (не) пальпируется/из-под края реберной дуги ____________ см; край

эластичный, плотный

Селезенка: (не) пальпируется увеличена /не увеличена

Стул: ежедневный/через ______ дней; самостоятельный/ ____________________

Мочеиспускание: свободное, безболезненное/болезненное / с частотой _ раз/

сутки

Нарушение функции тазовых органов нет/есть ______________________________

Дополнения к объективному осмотру _______________________________________

Оценка боли по ВАШ ____________ баллов

характер ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

локализация _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

особенности _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ВК о признании нуждаемости в паллиативной помощи N ______ от ____________

медорганизация __________________________________________________________

Диагноз: Нуждаемость в паллиативной помощи (Z.51.5). ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Повторный визит _________________________________________________________

Дата ______________ врач ____________________/___________________________

            Лист посещения бригадой специалистов ФИО

           ребенка ___________________________________

Дата посещения		Примечание
	Выезд бригады специалистов ПМП
	Выезд бригады специалистов ПМП
	Выезд бригады специалистов ПМП

         Информация полученная/переданная по телефону

Дата	Специалист	Информация

Дата визита ___/______/20____ г Время ____:_____

             Дневник динамического наблюдения

ЧД ________ в мин. ЧСС __________ уд.в мин. Т _______ С° Sp02 _________ %

Жалобы на момент осмотра: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние: тяжелое, крайне тяжелое, за счет _____________________________

Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома

Самочувствие: ____________________________ Сон __________________________

Реакция на осмотр _______________________________________________________

Питание: пониженное, удовлетворительное, повышенное

Кожные покровы и видимые слизистые: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Пролежни есть /нет локализация __________________________________________

Степень ______________________ размеры __________________________________

Лимфоузлы _______________________________________________________________

Дыхание _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санация ВДП: да/ нет частота ____________________________________________

Наличие трахеостомы : есть /нет Особенности _____________________________

Тоны сердца _____________________________________________________________

Живот ___________________________________________________________________

Кормление: самостоятельное, с ложки, н/г зонд, гастростома.

Характер питания

Срыгивания (рвота) есть /нет ____________________________________________

Стул ____________________________________________________________________

Мочеиспускание __________________________________________________________

Дополнения к объективному осмотру _______________________________________

_________________________________________________________________________

Характер выполненной работы:

1. Оценка боли по ВАШ _____________________ баллов

2. Оценка нутритивного статуса __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________________  врач ______________/__________________________

Повторный визит _________________________________________________________

Лист  наблюдения медицинской сестрой за пациентом, нуждающимся в оказании

паллиативной помощи на дому

Дата ________________ Время __________________________

Ф.И.О. пациента

_________________________________________________________________________

Жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние  ребенка: средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное,

смерть

Поведенческая  реакция на осмотр: спокойная, беспокойная, ребенок идет на

контакт да / нет

Динамика состояния: улучшение, стабильное, ухудшение

Кожные покровы: физиологической окраски, бледные, гиперемированные,

желтушные, сухие, влажные

Саливация: гиперсаливация / гипосаливация

Отеки ______________ локализация

Сыпь локализация

_________________________________________________________________________

Пролежни ________________ локализация

_________________________________________________________________________

АД ______ мм.рт.ст.; ЧД ____ в мин.; Ps ___ уд. в мин.; Т __ С° SpO2 ____

Дыхание:

_________________________________________________________________________

Санация ВДП, ТБД: да / нет. Частота ____ Необходимость в санации да / нет

Трахеостома: да, нет. Кожа вокруг _______________________________________

Кормление:  самостоятельное,  с ложки, ч/з зонд, ч/з гастростому - кожные

покровы вокруг ______________________________________

Объем кормления (сутки) _______ мл. Кратность _____. Водный режим _______

_______ мл.

Наличие срыгиваний: да / нет. Рвота: да / нет

Кратность _______________________________________________________________

Стул

_________________________________________________________________________

Мочеиспускание безболезненное / болезненное Кратность

_________________________________________________________________________

Двигательный режим:

_________________________________________________________________________

Проведенные мероприятия, манипуляции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Планирование повторного выезда к пациенту:

_________________________________________________________________________

ФИО, подпись медицинской сестры

_________________________________________________________________________

                         Антропометрия

Дата	Окружность головы	Окружность груди	Окружность живота	Окружность плеча		Окружность бедра		Вес	Рост
				прав	лев	прав	лев

            Лист учета респираторного оборудования

Наименование оборудования	Модель	Год выпуска	Гарантийный срок	Дата выдачи	примечание
Аппарат ИВЛ (НИВЛ) Стойка под аппарат 1. 2. 3.
Увлажнитель
Откашливатель
Пульсоксиметр Прикроватный монитор
Аспиратор 1. 2.
Кислородный концентратор
Небулайзер
Рециркулятор
Инфузомат/ Энтеромат
Мешок Амбу

             Лист учета расходного материала

	Наименование изделия	модель	Размер/ номер	Потребность в месяц/год	примечание
1	Трахеостома
2	Гастростома
3	Маски для НИВЛ Носовая
	Ротовая
4	Контуры дыхательные для ИВЛ
5	Аспирационный зонд
6	Назогастральный зонд
7	Тепловлагообменные фильтры
8	Фильтры бактериологические
9
10
11
12
13
14

Лист патронажа

План посещений на ____________ 20___ г. *

ФИО ___________________________________________________ МКБ _____________

периодичность визитов в год

Дата

план

факт

план

факт

план

факт

план

факт

план

факт

план

факт

врач

реаниматолог

м/с

м/с по массажу

специалист по социальной работе

психолог

* Возможен выезд по неотложным по неотложным показаниям

         Лист посещения специалиста по социальной работе

Дата ____________________________

Характер выполненной работы _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   Специалист по соц.работе _________/___________________

Дата _____________________

              Консультация медицинского психолога

Ребёнок _______________________________

Дата __________________________________

     4. Консультация: первичная, повторная

     5. Вид консультации:

     индивидуальная _____________________________________________________

     семейная (члены семьи) _____________________________________________

     6. Методы работы:

     -        психологическое        консультирование     с    элементами

рационально-эмоциональной терапии

     -        психологическое        консультирование     с    элементами

когнитивно-поведенческой терапии

     -        психологическое        консультирование     с    элементами

эмоционально-образной терапии

     -        психологическое        консультирование     с    элементами

эмоционально-фокусированной терапии

     - психокоррекционное занятие с ребёнком, сиблингами.

     - психологическое информирование

     - другие методы

     4. Динамика психологического состояния:

     - выраженная

     - умеренная

     - отсутствует

Лечащий врач __________________     мед.психолог _____________ Петров АА.

                              ВЫПИСКА

    из медицинской карты ребенка нуждающегося в паллиативной помощи

                          при снятии с учета

            (по выбытии, достижения возраста 18 лет, смерти)

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Ребенок   находился   под   наблюдением   отделением выездной патронажной

паллиативной медицинской помощи детям ГАУЗ СО "ОДКБ"

с "__" _________ 20__ г по "___" ____________ 20___ г

Диагноз: Нуждаемость в паллиативной помощи (Z.51.5) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За период наблюдения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выписка дана по месту требования

Врач ___________________/__________________________

Зав. отделением ________________/__________________

"____" ______________ 20___ г