Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
"О внесении изменений в приказ
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
от 27.10.2017 N 349-п "Об утверждении
Административного регламента министерства
сельского хозяйства и продовольствия
Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Государственная
регистрация тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним"

Приложение 4
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области по
предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"

В государственную инспекцию гостехнадзора Самарской области

Заявление

От _________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица либо обособленного

                       подразделения юридического лица)

Индекс ______________, адрес юридического лица в пределах нахождения

юридического  лица  либо  адрес  места  нахождения его обособленного

подразделения ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представляю следующие документы:

паспорт  самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ______ номер __________

полис ОСАГО серия ________ номер ____________

Документы, подтверждающие право собственности на технику, __________

____________________________________________________________________

Иные документы _____________________________________________________

Сведения
об уплате государственной пошлины (платежное поручение, квитанция об оплате)

Документ N ______; дата "___" _______ 20__ г.; сумма: ______ рублей.

Сведения
о технике

Наименование, марка ________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN, PIN) ________________

заводской номер двигателя __________________________________________

Номер коробки передач ________ Номер основного ведущего моста ______

Цвет _____________ Год производства _______ Маяк проблесковый ______

Оформление
доверяется провести

(Ф.И.О. ___________________________________ Дата рождения __________

Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

____________________________________________________________________

Телефон __________________ Адрес электронной почты _________________

Руководитель _______________________/_______________________________

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"__" ___________ 20__ г. Подпись ________________

Отметка
о принятии заявления

Дата: "___" ___________ 20___ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ________________________ Подпись_______________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________

Лицо, предоставляющее технику, _____________________________________

Заполняется     государственным     инженером-инспектором     органа

гостехнадзора Осмотр техники провести по адресу ____________________

Результат
осмотра техники

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "__" ___________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ______________________ Подпись ________________

Информация
о принятом решении

Зарегистрировать		Снять с учета			Внести изменения		Выдать псм, дубликат псм
Дата		Дата			Дата		Дата
Предоставление услуги					В предоставлении услуг отказать
Приостановить до					Дата
Дата

Выданы следующие документы

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _______________________ Подпись _______________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

Дата: "___" ______________ 20___ г. Подпись ________________________