Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
"О внесении изменений в приказ
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
от 27.10.2017 N 349-п "Об утверждении
Административного регламента министерства
сельского хозяйства и продовольствия
Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Государственная
регистрация тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним"

Приложение 5
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"

В государственную инспекцию гостехнадзора Самарской области

Заявление

От (Ф.И.О.) ________________________________________________________

Тел.

ОГРИП

ИНН

Прошу ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представляю следующие документы:

паспорт  самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _________ номер ________________

полис ОСАГО серия ________ номер ____________

Документы, подтверждающие право собственности на технику ___________

____________________________________________________________________

Иные документы _____________________________________________________

Сведения
об уплате государственной пошлины (платежное поручение, квитанция об оплате)

Документ N _______; дата "___" _______ 20__ г.; сумма: _____ рублей.

Сведения
о технике

Наименование, марка ________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN, PIN) ________________

заводской номер двигателя __________________________________________

Номер коробки передач ______ Номер основного ведущего моста ________

Цвет ______________ Год производства ______ Маяк проблесковый ______

Сведения
о собственнике техники

(Ф.И.О.) ______________________________ Дата рождения ______________

Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

Адрес регистрации __________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон _________________ Адрес электронной почты __________________

Настоящим     подтверждаю    свое    согласие    на    осуществление

государственной инспекцией гостехнадзора Самарской области следующих

действий   с  моими  персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае,  если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка  (включая

сбор,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение  (в том

числе    передача    третьим   лицам),   блокирование,   уничтожение

персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне

известен.  Контактная  информация  субъекта  персональных данных для

предоставления информации об обработке персональных данных, а  также

в   иных   случаях,   предусмотренных  законодательством  Российской

Федерации:

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Подпись __________/____________________________ Дата _______________

Сведения
о представителе собственника

(Ф.И.О.) ________________________________ Дата рождения ____________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации __________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ________________ Адрес электронной почты ___________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственной

инспекцией  гостехнадзора  Самарской  области  следующих  действий с

моими  персональными  данными (персональными данными недееспособного

лица - субъекта   персональных  данных  (в  случае,  если  заявитель

является   законным   представителем):   обработка   (включая  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение  (в том

числе    передача    третьим   лицам),   блокирование,   уничтожение

персональных  данных),  в  том  числе  в  автоматизированном режиме.

Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне

известен.  Контактная  информация  субъекта  персональных данных для

предоставления  информации об обработке персональных данных, а также

в иных случаях, предусмотренных законодательством.

Почтовый адрес _____________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Подпись ____________/_______________________ Дата __________________

Отметка
о принятии заявления

Дата "__" ___________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _______________________ Подпись _______________

Информация
о проведении технического осмотра

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________

Лицо, предоставляющее технику, _____________________________________

Заполняется     государственным     инженером-инспектором     органа

гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу __________________________________

Результат
осмотра техники

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "__" ___________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ______________________ Подпись _______________

Информация
о принятом решении

Зарегистрировать		Снять с учета			Внести изменения		Выдать псм, дубликат псм
Дата		Дата			Дата		Дата
Предоставление услуги					В предоставлении услуг отказать
Приостановить до					Дата
Дата

Выданы следующие документы

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ______________________ Подпись ________________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

Дата: "___" ____________ 20___ г. Подпись __________________________