Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать усыновителем несовершеннолетнего гражданина

Приложение N 3
к административному регламенту
"Выдача заключения
о возможности быть усыновителем"

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления акта

                                  АКТ

       обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

           стать усыновителем несовершеннолетнего гражданина

Дата обследования "___"______20___г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проводилось обследование условий жизни __________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес место жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания______________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

             Указывается полный адрес места пребывания)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                              рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Составляет _______ кв. м., состоит из _____________ комнат, размер каждой

комнаты ________ кв. м., ________кв. м., ________кв. м., _________кв. м.,

______ кв. м., на _____ этаже в ______ этажном доме.

Качество  дома   (в   частности,   кирпичный,  панельный,  деревянный;  в

нормальном состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, количество окон)______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой   площади   (в   частности,   водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению

                              к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением,  срок права

пользования жилым помещением_____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное):_______________________________

_________________________________________________________________________

Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для  сна,  игр,

занятий, личных вещей____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На   жилой   площади  проживают  (зарегистрированы  по  месту  жительства

гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственные отношения	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

                   общения с детьми, детей между собой)

Личные качества гражданина  (в частности,  особенности  характера,  общая

культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых знаний и  навыков в

воспитании детей; сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять

на воспитание  в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на  территории  Российской   Федерации,   психологического   обследования

гражданина; отношения между гражданином  и ребенком,  отношение к ребенку

членов семьи гражданина,  а  также,  если  это  возможно,  желание самого

ребенка)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия   жизни   гражданина,   выразившего   желание   стать    опекуном

несовершеннолетнего гражданина __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                        конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________ _________ ________________

(уполномоченное должностное лицо органа опеки   подпись        ФИО

и попечительства субъекта РФ или органа местного

самоуправления (если законом субъекта РФ органы

местного самоуправления наделены полномочиями

по опеке и попечительству в соответствии с ФЗ)