Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача заключения
о возможности быть усыновителем"

                                  Главе

                                  Калачевского муниципального района

                                  Волгоградской области

                                  _______________________________________

                                  от_____________________________________

                                                   (ФИО)

                                  паспорт _______________________________

                                  выдан__________________________________

                                  проживающей (-его) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон:_______________________________

                             Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

     несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

         без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

   установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я,_______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                 (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство________ Документ, удостоверяющий личность:___________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

   места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

  относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

 имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

    по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),

    находящихся в муниципальном районе, в границах которого происходят

                     маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                            ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания______________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

  (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

    в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                         Российской Федерации)

Номер телефона___________________________________________________________

                            (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии)  судимости и (или)  факте уголовного

преследования

/--\

|  | не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

\--/свободы, чести и достоинства  личности, половой  неприкосновенности и

половой неприкосновенности и  половой  свободы личности,  против  семьи и

несовершеннолетних,  здоровья населения и  общественной нравственности, а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человека

/--\

|  | не  подвергался  и не подвергаюсь  за  преступления  против  жизни и

\--/здоровья,   свободы,   чести   и   достоинства    личности,   половой

неприкосновенности и здоровья, свободы,  чести  и  достоинства  личности,

половой неприкосновенности и половой  свободы  личности,  против  семьи и

несовершеннолетних,  здоровья  населения и общественной нравственности, а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человека

/--\

|  | не имею неснятую или  непогашенную судимость  за  тяжкие  или  особо

\--/тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС)__________________________________

________________________________________________________________________

   (указывается лицами, основным источником доходов которых являются

   страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                       иные пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственные отношения к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/--\

|  |прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\--/

/--\

|  | прошу  выдать  мне  заключение   о   возможности   быть  патронатным

\--/воспитателем

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\--/

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство)

\--/

_________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\--/

_________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                         месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

/--\

|  | прошу передать мне в патронатную семью

\--/

_________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                         месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку  (попечительство), в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

   подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

 оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

             (указываются фамилия, имя, отчества (при наличии)

даю согласие  на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден (-на) об  ответственности за предоставление  недостоверных

либо искаженных сведений

____________________________

    (подпись, дата)

/--\

|  | краткая автобиография

\--/

/--\

|  | справка с  места работы  с указанием  должности  и  размера  средней

\--/заработной  платы за  последние 12 месяцев  и  (или)  иной  документ,

подтверждающий  доход,  или  справки  с мета работы  супруга  (супруги) с

указанием должности и  размера средней заработной  платы за  последние 12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

/--\

|  | заключение о результатах  медицинского освидетельствования  граждан,

\--/намеревающихся    усыновить     (удочерить),    взять    под    опеку

(попечительство), в приемную  или патронатную семью  детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у

/--\

|  | копия свидетельства о браке

\--/

/--\

|  | письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

\--/

/--\

|  | копия свидетельства  о прохождении подготовки лиц,  желающих принять

\--/на  воспитание  в  свою  семью  ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за

исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые  являются

или являлись усыновителями и в  отношении  которых  усыновление  не  было

отменено, и лиц, которые являются или являлись  опекунами  (попечителями)

детей и которые отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)

/--\

|  | документы, подтверждающие  ведение  кочевого  и  (или)  полукочевого

\--/образа    жизни,    выданные    органами    местного   самоуправления

соответствующего муниципального района