Приложение 1. Инициативный проект

Приложение 1
к Положению о регулировании
отдельных вопросов реализации
инициативных проектов
в городе Сургуте

Форма инициативного проекта

Инициативный проект
"____" ___________20__г.

N п/п	Содержание инициативного проекта	Сведения
1.	Наименование и цели инициативного проекта
2.	Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей города Сургута или его части (в том числе обоснование её актуальности и приоритетности для жителей соответствующей территории)
3.	Обоснование предложений по решению указанной проблемы (в том числе описание конкретных мероприятий по реализации инициативного проекта)
4.	Описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации инициативного проекта, в том числе: полное или частичное решение описанной проблемы; предполагаемое количество прямых благополучателей (человек); описание дальнейшего развития инициативного проекта после завершения финансирования (дальнейшая реализация мероприятий проекта, дальнейшее использование, содержание объектов, образованных в результате реализации проекта)
5.	Предварительный расчёт необходимых расходов на реализацию инициативного проекта, в том числе: предполагаемая общая стоимость инициативного проекта (в рублях); предполагаемая стоимость конкретных мероприятий по реализации инициативного проекта (в рублях).
6.	Планируемые сроки реализации инициативного проекта
7.	Сведения о планируемом (возможном) финансовом, имущественном и (или) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта: 1) указание на планируемый объём инициативных платежей - если предполагается возможность финансового участия соответствующих заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта, в разрезе следующих групп: планируемый объём инициативных платежей, формируемый за счёт денежных средств инициатора проекта; планируемый объём инициативных платежей, формируемый за счёт денежных средств граждан; планируемый объём инициативных платежей, формируемый за счёт денежных средств иных юридических лиц и индивидуальных предпринимателей; 2) перечень имущества, которое планируется получить от заинтересованных лиц (граждан, организаций) и (или) инициатора проекта, - если предполагается возможность добровольного имущественного участия заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта; 3) перечень и объёмы работ и (или) услуг, к выполнению (оказанию) которых планируется привлечь заинтересованных лиц (граждан, организации) (или) инициатора проекта, - если предполагается возможность добровольного трудового участия заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта
8.	Указание на объём средств бюджета города Сургута в случае, если предполагается использование этих средств на реализацию инициативного проекта, за исключением планируемого объёма инициативных платежей
9.	Указание на территорию города Сургута или его часть, в границах которой будет реализовываться инициативный проект, определённую в соответствии с порядком, установленным статьёй 4 настоящего Положения
10.	Информация об инициаторе проекта: 1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) членов инициативной группы граждан (для инициативной группы граждан) или индивидуального предпринимателя; номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии) представителя инициативной группы граждан или индивидуального предпринимателя; 2) наименование юридического лица или органа территориального общественного самоуправления, контактные данные лица, ответственного за инициативный проект (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Инициатор(ы) проекта

(представитель инициативной группы граждан) ______________________ Ф.И.О.

                                                                (подпись)

Приложение:

1) согласие на обработку персональных данных граждан, входящих в состав инициативной группы (в случае, если инициатором является инициативная группа), или индивидуального предпринимателя;

2) расчёт и обоснование предполагаемой стоимости инициативного проекта и (или) проектно-сметная (сметная) документация;

3) гарантийное письмо, подписанное инициатором проекта (представителем инициатора), содержащее обязательства по обеспечению инициативных платежей и (или) добровольному имущественному участию и (или) по трудовому участию в реализации инициативного проекта инициаторами проекта;

4) презентационные материалы к инициативному проекту (с использованием средств визуализации инициативного проекта) (при наличии);

5) дополнительные материалы (чертежи, макеты, графические материалы и другие) (при наличии)