Приложение N 3. Заявкана классификацию

Приложение N 3

ЗАЯВКА НА КЛАССИФИКАЦИЮ

спортсменов, принимающих участие в ______________________________________________________________________

                                              (наименование соревнования с указанием спортивной

                                                    дисциплины спорта лиц с поражением ОДА)

_________________________________________________________________________________________________________

                               (сроки и место проведения спортивного соревнования)

N п/п	Субъект РФ	Ф.И.О. спортсмена	Дата рождения	Диагноз (код диагноза по МКБ)	Спортивный класс (на получение какого класса претендует спортсмен)	Дата и время прибытия на место проведения соревнований

Руководитель (представитель) команды ___________________________ /_________________________________/ М.П.

                                               (подпись)                (Фамилия, имя, отчество)

На классификации спортсмены должны представить паспорт гражданина Российской Федерации и медицинские документы, подтверждающие диагноз спортсмена (справка, выписка из амбулаторной карты, выписной эпикриз из стационара, результаты исследований и пр.