Приложение 3

Приложение 3
к распоряжению
Председателя
Тюменской областной Думы
от 24.12.2020 N 336-рп

"Приложение 2а

                                Карточка

            личного приема представителя объединения граждан

Дата приема _____________ Время приема _______________ Рег. номер _______

Статус обращения        /-\             /-\             /-\

(запроса информации)    \-/ первичное   \-/ повторное   \-/ неоднократное

Способ подачи обращения /-\         /-\

(запроса информации)    \-/ очный   \-/  дистанционный

Фамилия, имя, отчество, _________________________________________________

должность представителя _________________________________________________

объединения граждан     _________________________________________________

Наименование            _________________________________________________

объединения граждан     _________________________________________________

Адрес местонахождения   _________________________________________________

объединения граждан     _________________________________________________

Контактный телефон      _________________________________________________

Инстанции, куда обращался ранее _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Содержание обращения (запроса информации) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Описание принятого решения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разъяснение получено устно

(с содержанием карточки личного приема ознакомлен (а)) __________________

                                                           (подпись)

                    ___________________________   _______________________

                       (Ф.И.О. сотрудника,              (подпись)"

                       проводившего прием)