Приложение N 4. Отчет о достижении значений результатов предоставления субсидии

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидий на иные
цели государственным автономным
учреждениям, в отношении которых
Департамент образования и науки
Тюменской области осуществляет
функции и полномочия учредителя

                                  Отчет

       о достижении значений результатов предоставления субсидии

                    по соглашению N____ от _________

                  по состоянию на "___" _______ 20__ г.

                                                               /--------\

                                                               |  КОДЫ  |

                                                               |--------|

                                                           Дата|        |

                                                               |--------|

Наименование Учреждения                     по Сводному реестру|        |

___________________________________________                    |--------|

Наименование Учредителя                     по Сводному реестру|        |

___________________________________________                    |--------|

Вид документа                                                  |        |

___________________________________________                    |        |

    (первичный - "0", уточненный - "1",                        |        |

             "2", "3", "...")                                  |--------|

                                                               |        |

Периодичность: квартальная, годовая                            |--------|

Единица измерения: руб.                                        |  383   |

                                                               \--------/

            1. Информация о достижении значений результатов

       предоставления Субсидии и обязательствах, принятых в целях

                             их достижения

Направление расходов

Результат предоставления Субсидии

Единица измерения

Код строки

Плановые значения

Размер Субсидии, предусмотренный Соглашением

Фактически достигнутые значения

Объем обязательств, принятых в целях достижения результатов предоставления Субсидии

Неиспользованный объем финансового обеспечения (гр. 9 - гр. 16)

на отчетную дату

отклонение от планового значения

причина отклонения

наименование

код по БК

наименование

код по ОКЕИ

с даты заключения Соглашения

из них с начала текущего финансового года

с даты заключения Соглашения

из них с начала текущего финансового года

в абсолютных величинах (гр. 7 - гр. 10)

в процентах (гр. 12 / гр. 7 x 100%)

код

наименование

обязательств

денежных обязательств

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Всего:

Всего:

Руководитель

(уполномоченное лицо)

                          (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

                                      (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель

                          (должность) (фамилия, инициалы)   (телефон)

"__" ________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

          2. Сведения о принятии отчета о достижении значений

                   результатов предоставления Субсидии

Наименование показателя	Код по бюджетной классификации субъекта РФ	КОСГУ	Сумма
			с начала заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года
1	2	3	4	5
Объем Субсидии, направленной на достижение результатов
Объем Субсидии, потребность в которой не подтверждена
Объем Субсидии, подлежащей возврату в бюджет
Сумма штрафных санкций (пени), подлежащих перечислению в бюджет

Руководитель

(уполномоченное лицо)

                          (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель

                          (должность) (фамилия, инициалы)   (телефон)

"__" ________ 20__ г.