Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 22.12.2020 N 72

Приложение N 1
к административному регламенту

                                     ____________________________________

                                     (наименование органа государственной

                                                   власти)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                                  гражданина(-ан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего(-их) по адресу ________

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей)

            на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить

               с находящимися на учете сведениями о детях,

                   соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы),__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ___________________ Паспорт: серия ______ N _________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

и _______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо

                     в случае обращения обоих супругов)

Гражданство ___________________ Паспорт: серия _____ N __________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе ___________________ ребенка/детей

                                         (количество детей)

(ненужное       зачеркнуть)       для              оформления усыновления

(удочерения)/опеки(попечительства) (нужное  подчеркнуть),  ознакомить  со

сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки  и  попечительства,

федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся  без  попечения

родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными

в анкете гражданина.

     С основаниями, целями сбора и  порядком  использования  персональных

данных о гражданине, желающем принять  ребенка  на  воспитание  в  семью,

ознакомлен(-а/-ы).  На  обработку  моих  (наших)  персональных   данных в

государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,

согласен(-а/-ы). С порядком направления производной  информации  о  детях

ознакомлен(-а/-ы).

     Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся  в  анкете

(-ах) ребенка  (детей),  оставшегося  (-ихся)  без  попечения  родителей,

обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения  вопроса  о  передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"__" __________ 20__ г.                        ___________________

                                                   (подпись(и)

                           Расписка-уведомление

     О принятии заявления и документов __________________________________

                                             (ФИО заявителя полностью)

     Для назначения  государственной  услуги  (услуг)  приняты  следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

Заявление принято и зарегистрировано под N ______ от _______ специалистом

_____________________          __________________________________________

(подпись специалиста)                 (ФИО специалиста полностью)