Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку
обеспечения министерством труда
и социальной защиты населения
Рязанской области отдыха и
оздоровления детей, проживающих
на территории Рязанской области

                             В отдел по __________________________ району

                             государственного казенного учреждения

                             Рязанской области "Управление социальной

                             защиты населения Рязанской области"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

Наименование оператора, получающего согласие (осуществляющего обработку) субъекта персональных данных	Государственное казенное учреждение Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"
Адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных	г. Рязань, ул. Толстого, 10
Фамилия, имя, отчество
Адрес
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Реквизиты доверенности/ иного документа, подтверждающие полномочия представителя: номер, дата выдачи, кем выдана (заполняется представителем субъекта персональных данных)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я,  в  целях  предоставления оплаты

стоимости  путевки  в  организации  отдыха  детей  и  их  оздоровления  и

размещения  информации  в  единой  государственной информационной системе

социального    обеспечения   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

17.07.1999  N 178-ФЗ  "О государственной социальной помощи", даю согласие

ГКУ  РО  "Управление  социальной  защиты  населения Рязанской области" на

обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка _________

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. ребенка)

т.е.   на  совершение  действий,   предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Согласен  на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего

ребенка _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

________________________________________________________________________,

в объеме, определенном Перечнем персональных данных, подлежащих обработке

для предоставления  министерством  труда  и социальной  защиты  населения

Рязанской области государственных услуг, утвержденным министерством труда

и социальной  защиты  населения  Рязанской  области,  и  необходимом  для

предоставления оплаты стоимости путевки  в организации отдыха детей  и их

оздоровления, а также в соответствии с постановлением Правительства РФ от

14.02.2017   N 181   "О   Единой  государственной  информационной системе

социального обеспечения".

     Данное  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     В  случае  отзыва данного согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

______________/_____________________________ "_____" __________ ______ г.

   (подпись)            (Ф.И.О.)

Дата	Должностное лицо, ответственное за прием документов
	должность	подпись	Ф.И.О.