Приложение. Заявка для участия в работе координационного общественного совета

Приложение
к Положению о координационных
общественных советах сельских
населенных пунктов муниципального
образования "Город Саратов"

                                               Главе        администрации

                                               ___________________ района

                                               муниципального образования

                                               "Город Саратов"

                              Заявка

    для участия в работе координационного общественного совета

    ________________________________ (наименование территории)

           муниципального образования "Город Саратов"

     Я, ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

проживающий по адресу __________________________________________________,

телефон ________________________________________________________________,

согласен  на  утверждение  меня   членом  координационного  общественного

совета _________________________ (наименование территории) муниципального

образования "Город Саратов", выдвинутым от ______________________________

________________________________________________________________________,

                  (полное наименование территории)

подтверждаю  соблюдение  мною  ограничений,  связанных  со статусом члена

координационного совета _________________________________________________

и  даю   согласие   на   обработку  моих   персональных  данных  согласно

Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________ __________________/__________________________________________/

  (дата)         (подпись)                     (Ф.И.О.)

Принял: _______________ ____________________/___________________________/

            (дата)           (подпись)              (Ф.И.О.)