Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 4

Утверждено
приказом министерства
образования, науки и
молодежной политики
Краснодарского края
от 21.12.2020 N 3404

Министерство образования,

науки и молодежной политики

Краснодарского края

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление

образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

     Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

     регистрационный номер ______, дата выдачи _____, серия бланка ____, номер

     бланка____ и (или) приложение (приложения) N _____серия бланка ____номер

     бланка ______к лицензии, выданную (выданное)

     ____________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

     в связи _______________________________________________________*(1)

           (указывается основание для переоформления в соответствии

            со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

            "О лицензировании отдельных видов деятельности",)

     Лицензиат______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

              предпринимателя)

     Данные документа, удостоверяющие личность _____________________

                                        (серия, номер, кем и

                                         когда выдан, код

                                         подразделения)

     Адрес места нахождения лицензиата

     _______________________________________________________________

                (указывается адрес регистрации лицензиата)

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

      лицензиата ___________________________________________________

               (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

                образовательной деятельности лицензиата, за исключением

                адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

                деятельности по основным программам профессионального обучения)

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

     которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

     _______________________________________________________________*(2)

     (указываются планируемый(ые) адрес (адреса) места (мест) осуществления

      образовательной деятельности лицензиата)

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

      которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

     _______________________________________________________________*(2)

      (с указанием даты прекращения ведения образовательной деятельности)

     Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

     (ОГРНИП) _________________________________

     Данные документа, подтверждающего факт внесения записи об индивидуальном предпринимателе в

      Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

     _______________________________________________________________

     (указываются реквизиты листа записи о государственной регистрации индивидуального

       предпринимателя)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

     _______________________________________________________________

     (указывается дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты

       листа записи о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ)*(3)

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии (наименование органа (организации),

выдавшего документ, дата, номер, либо сведения из реестра лицензий)

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" (для образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой)*(4)

___________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьей 85 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации")

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1

     Номер телефона лицензиата ____________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата

     (при наличии)             ___________________________________

     Прошу направлять информацию по вопросам переоформления лицензии

     в электронной форме: ДА/НЕТ _________________

     Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить _________

               (в форме электронного документа/на бумажном носителе)

     Выписку из реестра лицензий прошу предоставить ________________

               (в форме электронного документа/на бумажном носителе)

     Дата заполнения "___" ________ 20___ г.

 _______________________  ________________________ _______________________

 (индивидуальный         (подпись индивидуального  (фамилия, имя, отчество

 предприниматель или      предпринимателя или      (при наличии) индивиду-

 иное лицо, имеющий       иного лица, имеющего      ального предпринимателя

 право действовать от     право действовать от      или иного лица, имеющего

 имени индивидуального    имени индивидуального     права действовать от

 предпринимателя)         предпринимателя)          имени индивидуального

                                           предпринимателя)

    м.п.

(при наличии)

_________________________________________________

(1) Указывается одно из оснований для переоформления лицензии в связи с:

а) изменением имени, фамилии, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя;

б) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

в) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

г) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуальным предпринимателем (нужное указать):

при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) её осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;

в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;

д) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

при намерении осуществлять образовательную деятельность по новым образовательным программ, не предусмотренным лицензией на осуществление образовательной деятельности;

в случае прекращения осуществления образовательной деятельности по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности.

(2) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) её осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности.

(3) Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(4) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность образовательным программам в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой.