Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 3

Утверждено
приказом министерства
образования, науки и
молодежной политики
Краснодарского края
от 21.12.2020 N 3404

Министерство образования,

науки и молодежной политики

Краснодарского края

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

(для юридического лица)

     Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

     регистрационный номер _____, дата выдачи ______, серия бланка ____, номер

     бланка ______и (или) приложение (приложения) N_____ серия бланка ___номер

     бланка ______к лицензии, выданную (выданное)

     _______________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

     в связи ________________________________________________________*(1)

             (указывается основание для переоформления в соответствии

            со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

           "О лицензировании отдельных видов деятельности", статьей

            91 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об

            образовании в Российской Федерации")

     _________________________________________________________________*(2)

      (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

                              лицензиатов))

     _________________________________________________________________*(2)

     (указываются реквизиты лицензии (наименование органа (организации),

     выдавшего документ, дата, номер), либо сведения из реестра лицензий,

     выданные реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))

     _________________________________________________________________*(2)

     (указывается наименование лицензирующего(их) органа(органов),

     выдавшего(их) лицензию (лицензии)/ внесенного(ых) сведения(й) в

     реестр лицензий)

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

     числе фирменное наименование лицензиата

     ______________________________________________________

      (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

     наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата

      в соответствии с Уставом)

     Организационно-правовая форма юридического лица _________________

     Адрес места нахождения лицензиата _______________________________

                                      (указывается адрес места нахождения

                                       в соответствии с Уставом)

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

     лицензиата _______________________________________________________

              (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

               образовательной деятельности лицензиата, за исключением

               адреса (адресов) места (мест) осуществления

               образовательной деятельности по дополнительным

               профессиональным программам, основным программам

               профессионального обучения)

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

     которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

     _______________________________________________________________*(3)

     (указываются планируемый(ые) адрес (адреса) места (мест) осуществления

     образовательной деятельности лицензиата)

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

     которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

     _______________________________________________________________*(3)

     (с указанием даты прекращения ведения образовательной деятельности)

     Основной государственный регистрационный номер юридического лица

     (ОГРН)____________________________________________

     Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный

     реестр юридических лиц ________________________________________

                             (указываются реквизиты листа записи о государственной

                         регистрации (в случае внесения нескольких изменений в

                         учредительный документ указываются реквизиты последнего

                         листа записи Единого государственного реестра юридических лиц))

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

     _______________________________________________________________

     (указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в

      налоговом органе, реквизиты листа записи о постановке на налоговый

       учет лицензиата)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для профессиональных образовательных программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ)*(4)

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер, либо сведения из реестра лицензий)

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в РОССИЙСКОЙ Федерации" (для основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций)*(5)

____________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" (для образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой)*(6)

____________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьей 85 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации")

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1
2

     Номер телефона лицензиата ____________________________

     Адрес электронной почты лицензиата

    (при наличии)             ____________________________

     Прошу направлять информацию по вопросам переоформления лицензии

     в электронной форме: ДА/НЕТ ________________

     Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить _________

               (в форме электронного документа/на бумажном носителе)

     Выписку из реестра лицензий прошу предоставить ________________

               (в форме электронного документа/на бумажном носителе)

     Дата заполнения "___" ________ 20___ г.

 _______________________  ________________________ _______________________

 (должность руководителя  (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество

 лицензиата или иного      лицензиата или иного    (при наличии) руководителя

 лица, имеющего право      лица, имеющего право     лицензиата или иного

 действовать от имени      действовать от имени     лица, имеющего право

 лицензиата                лицензиата)              действовать от имени

                                                    лицензиата)

    м.п.

(при наличии)

__________________________________________________________________

(1) Указывается одно из оснований для переоформления лицензии в связи с:

а) реорганизацией юридического лица в форме преобразования, присоединения и слияния;

б) изменением наименования юридического лица;

в) изменением адреса места нахождения юридического лица;

г) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности юридическим лицом (нужное указать):

при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) её осуществления, не предусмотренному (не предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;

в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу ти нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;

д) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

при намерении осуществлять образовательную деятельность по новым образовательным программ, не предусмотренным лицензией на осуществление образовательной деятельности;

в случае прекращения осуществления образовательной деятельности по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности;

е) намерением юридического лица осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не предусмотренном (не предусмотренных) лицензией на осуществлении образовательной деятельности;

ж) изменением наименований образовательных программ, предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

(2) Заполняется при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

(3) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) её осуществления, не предусмотренному (не предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности.

(4) Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(5) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций.

(6) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность образовательным программам в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой.