Приложение 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 5

Утверждено
приказом министерства
образования, науки и
молодежной политики
Краснодарского края
от 21.12.2020 N 3404

Министерство образования,

науки и молодежной политики

Краснодарского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

                       (для филиала юридического лица)

     Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной

     деятельности __________________________________________________

                   (указывается полное и (в случае, если имеется)

                     сокращенное наименование, в том числе фирменное

                     наименование соискателя лицензии в соответствии

                                       с Уставов)

     Организационно-правовая форма юридического лица _______________

     Адрес места нахождения соискателя лицензии

     _______________________________________________________________

       (указывается адрес места нахождения в соответствии с Уставом)

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности соискателя лицензии

     _______________________________________________________________

     (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

       образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель

      лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность)

     Основной государственный регистрационный номер юридического

     лица (ОГРН)__________________

     Данные документа, подтверждающего факт внесения записи о

     юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

     лиц ___________________________________________________________

     (указываются реквизиты листа записи о государственной регистрации

     (в случае внесения нескольких изменений в учредительный документ

     указываются реквизиты последнего листа записи Единого

     государственного реестра юридических лиц))

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________

     Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в

     налоговом органе ______________________________________________

                      (указываются код причины (КПП) и дата постановки

                       на учет соискателя лицензии в налоговом органе,

                       реквизиты листа записи о постановке на налоговый

                       учет соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну

(для профессиональных образовательных программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ)*(1)

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии (наименование органа (организации),

выдавшего документ, дата, номер, либо сведения из реестра лицензий)

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (для основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций)*(2)

____________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие соответствие требованиям,

предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта

1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" (для образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой)*(3)

____________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие соответствие требованиям,

предусмотренным частью 6 статьей 85 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации")

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1
2

Номер телефона соискателя лицензии _________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) ___________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии: _________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

____________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии

намерен осуществлять образовательную деятельность)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _____________________________________________________

(указывается код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя

лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке

соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1
2

     Номер телефона соискателя лицензии ____________________________

     Адрес электронной почты соискателя

     лицензии (при наличии)             ____________________________

     Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования

     образовательной деятельности в электронной форме: ДА/НЕТ ______

     Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить _________

               (в форме электронного документа/на бумажном носителе)

     Выписку из реестра лицензий прошу предоставить ________________

               (в форме электронного документа/на бумажном носителе)

     Дата заполнения "___" ________ 20___ г.

 _______________________  ________________________ _______________________

 (должность руководителя  (подпись руководителя    (фамилия, имя, отчество

 соискателя лицензии или   соискателя лицензии или (при наличии) руководителя

 иного лица, имеющего      иного лица, имеющего     соискателя лицензии или

 право действовать от      право действовать от     иного лица, имеющего

 имени соискателя          имени соискателя         права действовать от

 лицензии)                 лицензии)                имени соискателя лицензии)

    м.п.

(при наличии)

____________________________________________________________________

(1) Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(2) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций.

(3) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность образовательным программам в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой.