Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2

Утверждено
приказом министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 21.12.2020 N 3404

Министерство образования,

науки и молодежной политики

Краснодарского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

     Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной

     деятельности __________________________________________________

                  (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

     Адрес места жительства ________________________________________

                            (указывается адрес места жительства

                               индивидуального предпринимателя)

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности соискателя лицензии ______________________________

                                     (указываются адрес (адреса) места

                                     (мест) осуществления образовательной

                                      деятельности, по которому (которым)

                                      соискатель лицензии намерен

                                      осуществлять образовательную

                                      деятельность)

     Данные документа, удостоверяющие личность _____________________

                                              (указываются паспортные

                                               данные: серия, номер,

                                               кем и когда выдан, код

                                               подразделения)

     Основной государственный регистрационный номер индивидуального

     предпринимателя (ОГРНИП) ____________________

     Данные документа, подтверждающего факт внесения записи об

     индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

     индивидуальных предпринимателей

     _______________________________________________________________

     (указываются реквизиты листа записи о государственной

     регистрации индивидуального предпринимателя)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________

     Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в

     налоговом органе

     _______________________________________________________________

     (указываются дата постановки на учет соискателя лицензии в

     налоговом органе, реквизиты листа записи о постановке на

     налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для профессиональных образовательных программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или)

использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ)*(1)

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), либо сведения о выписке из реестра лицензий (дате предоставления и регистрационном номере лицензии)

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" (для образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой)*(2)

____________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьей 85 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации")

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1

     Номер телефона соискателя лицензии ____________________________

     Адрес электронной почты соискателя

     лицензии (при наличии)             ____________________________

     Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования

     образовательной деятельности в электронной форме: ДА/НЕТ ______

     Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить _________

               (в форме электронного документа/на бумажном носителе)

     Выписку из реестра лицензий прошу предоставить ________________

               (в форме электронного документа/на бумажном носителе)

     Дата заполнения "___" ________ 20___ г.

 _______________________  ________________________ _______________________

 (индивидуальный         (подпись индивидуального  (фамилия, имя, отчество

 предприниматель или      предпринимателя или      (при наличии) индивиду-

 иное лицо, имеющий       иного лица, имеющего      ального предпринимателя

 право действовать от     право действовать от      или иного лица, имеющего

 имени индивидуального    имени индивидуального     права действовать от

 предпринимателя)         предпринимателя)          имени индивидуального

                                           предпринимателя)

    м.п.

(при наличии)

___________________________________________________

(1) Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(2) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность образовательным программам в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой.