Приложение N 2. Рецептурный бланк на лекарственный препарат для ветеринарного применения

Приложение N 2
к приказу Минсельхоза России
от 17.12.2020 г. N 761

Форма

 

                           РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

                       на лекарственный препарат

                     для ветеринарного применения

 

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 ОГРН/ОГРНИП           | | | | | | | | | | | | | | | |

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

 Наименование ветеринарной организации или

 организации, осуществляющей разведение,

 выращивание и содержание животных/фамилия, имя,

 отчество (последнее - при наличии)

 индивидуального предпринимателя, адрес в пределах

 места нахождения ветеринарной организации или

 организации, осуществляющей разведение,

 выращивание и содержание животных/адрес места

 жительства индивидуального предпринимателя,

 выдавших рецепт

                                                  -----------------------

                                                    место для отметки о

                                                        срочном или

                                                        немедленном

                                                      изготовлении и

                                                          отпуске

 

                               РЕЦЕПТ N

                     "___" _______________ 20__ г.

                       (дата оформления рецепта)

 

Владелец животного (животных): фамилия, имя, отчество  (последнее  -  при

наличии) физического лица/наименование  юридического  лица,  адрес  места

жительства физического  лица/в  пределах  места  нахождения  юридического

лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид животного (животных), пол и возраст,  количество  голов,  кличка  или

идентификационный номер животного (животных):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав и количество веществ, входящих в состав: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дозировка: ______________ доза: _____________ частота: __________________

Время применения: _____________ длительность применения: ________________

Форма выпуска: __________________________________________________________

Способ изготовления: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ применения: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Рецепт действителен в течение 30 календарных дней.

 

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  специалиста  в  области

ветеринарии, оформившего рецепт, его подпись ____________________________

 

Срок действия рецепта продлен до _________________

 

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  специалиста  в  области

ветеринарии, продлившего рецепт, его подпись ____________________________

 

                                                          корешок рецепта

                                    N         от "___" _____________ ____

 

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 ОГРН/ОГРНИП           | | | | | | | | | | | | | | | |

                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Наименование ветеринарной аптечной организации/фамилия, имя,

отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя,

адрес в пределах места нахождения ветеринарной аптечной

организации/адрес места жительства индивидуального

предпринимателя, изготовивших и отпустивших лекарственный

препарат

 

 Заполняется работником (работниками) ветеринарной аптечной организации

                   (индивидуального предпринимателя)

 

+----------------------------------+-----------------------------------+

|Отпущено по рецепту от "__" ______|Состав и дозировка:                |

|20__ г.,                          |                                   |

|выданному ______________________  |                                   |

|________________________________  |                                   |

|________________________________  |                                   |

|________________________________  |                                   |

|указываются ОГРН/ОГРНИП,          |                                   |

|наименование ветеринарной         |                                   |

|организации или организации,      |                                   |

|осуществляющей разведение,        |                                   |

|выращивание и содержание          |                                   |

|животных/фамилия, имя, отчество   |                                   |

|(последнее - при наличии)         |                                   |

|индивидуального предпринимателя,  |                                   |

|адрес в пределах места нахождения |                                   |

|ветеринарной организации или      |                                   |

|организации, осуществляющей       |                                   |

|разведение, выращивание и         |                                   |

|содержание животных/адрес места   |                                   |

|жительства индивидуального        |                                   |

|предпринимателя, выдавших рецепт  |                                   |

+----------------------------------+-----------------------------------+

|Дата отпуска:                     |Количество:                        |

|                                  |                                   |

|                                  |                                   |

|                                  |                                   |

+----------------------------------+-----------------------------------+

|Изготовил(а): __________________  |Проверил(а): ____________________  |

|указываются фамилия, имя, отчество|указываются фамилия, имя,  отчество|

|(последнее - при наличии)         |(последнее - при наличии) работника|

|работника ветеринарной аптечной   |ветеринарной  аптечной  организации|

|организации (индивидуального      |(индивидуального  предпринимателя),|

|предпринимателя), изготовившего   |проверившего лекарственный препарат|

|лекарственный препарат            |                                   |

+----------------------------------+-----------------------------------+

|Способ применения:                |Отпустил(а): ____________________  |

|                                  |указываются фамилия, имя,  отчество|

|                                  |(последнее - при наличии) работника|

|                                  |ветеринарной  аптечной  организации|

|                                  |(индивидуального  предпринимателя),|

|                                  |отпустившего лекарственный препарат|

+----------------------------------+-----------------------------------+

|Количество приемов в сутки: _____ |Длительность применения:           |

|раз                               |                                   |

|На 1 прием: ________________ ед.  |                                   |

+----------------------------------+-----------------------------------+