Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию частной детективной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476

 

Форма

 

                            _____________________________________________

                              (должность, фамилия и инициалы начальника

                            _____________________________________________

                                           лицензирующего органа)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (последнее -

                            _____________________________________________

                               при наличии) соискателя лицензии, число,

                            _____________________________________________

                               месяц, год рождения, место рождения, адрес

                                 регистрации по месту жительства)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

 

     Прошу предоставить лицензию   на осуществление   частной детективной

деятельности.

     Кому: ______________________________________________________________

          (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) соискателя

_________________________________________________________________________

    лицензии, данные документа, удостоверяющего личность соискателя

_________________________________________________________________________

лицензии, адрес регистрации по месту жительства, адрес электронной почты,

                        телефон, факс (при наличии)

     ОГРНИП _____________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Серия, номер   документа о среднем  профессиональном юридическом или

высшем юридическом образовании или прохождении профессионального обучения

для работы в качестве частного детектива  либо документ,   подтверждающий

стаж работы в оперативных или   следственных подразделениях не менее трех

лет: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата   и  место    прохождения    обязательной    дактилоскопической

регистрации 1: ___________________________________________________________

     Предполагаемая     территория    осуществления   частной детективной

деятельности: ___________________________________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего факт   уплаты   государственной

пошлины за предоставление  лицензии,   либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

_________________________________________________________________________

               (указывается по собственной инициативе)

     Сведения о потребности   в  технических   средствах и   намерении их

использовать: ___________________________________________________________

     Предупрежден(на),  что  недостоверная или   искаженная   информация,

указанная  в   настоящем   заявлении и (или) в представленных документах,

может повлечь отказ в предоставлении лицензии.

_________________________________________________________________________

                    (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Достоверность   сведений,   представленных в   лицензирующий  орган,

гарантирую, на    обработку    персональных   данных в   соответствии   с

Федеральным законом   от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

(Собрание законодательства Российской  Федерации,   2006, N 31, ст. 3451;

2020, N 17, ст. 2701) согласен(на).

_________________________________________________________________________

                 (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты: ___________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес электронной почты (при наличии))

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

    (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

 (указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и

_________________________________________________________________________

   способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)

 

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на _____ листах.

 

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

"____" ________________ 20___ г.

 

------------------------------

¹Пункт "м" части 1 статьи 9, абзац 9 части 1 статьи 11 Федерального закона от 25 июля 1998 г. N 128-ФЗ "О государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3806; 2017, N 50, ст. 7562).