Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию частной детективной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476

Форма

                            _____________________________________________

                              (должность, фамилия и инициалы начальника

                            _____________________________________________

                                           лицензирующего органа)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (последнее -

                            _____________________________________________

                               при наличии) лицензиата, число,

                            _____________________________________________

                               месяц, год рождения, место рождения, адрес

                                 регистрации по месту жительства)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                            о переоформлении лицензии

     Прошу переоформить лицензию ________________________________________

                                          (номер лицензии,

_________________________________________________________________________

           дата предоставления и срок действия лицензии)

в связи с изменением следующих сведений: ________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются основания для переоформления лицензии,

_________________________________________________________________________

    реквизиты документов, подтверждающих изменение указанных сведений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа,   подтверждающего   факт уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии,   либо иные сведения,  подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

_________________________________________________________________________

                  (указывается по собственной инициативе)

     Предупрежден(на),  что недостоверная   или искаженная    информация,

указанная  в   настоящем   заявлении и (или) в представленных документах,

может повлечь отказ в переоформлении лицензии.

_________________________________________________________________________

                  (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Достоверность сведений в представленных документах гарантирую,    на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом  от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).

_________________________________________________________________________

                   (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам переоформления лицензии в   электронной форме

направить на адрес электронной почты:____________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес электронной почты (при наличии))

     Способ получения результата государственной услуги: ________________

_________________________________________________________________________

  (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

  (указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и

_________________________________________________________________________

  способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на ____________ листах.

_________________ _______________________________________________________

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

"___" ______________ 20___ г.