- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2020 г. N 1346н "Об утверждении формы и порядка подачи заявки на распределение медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
- Приложение N 1. Заявка на распределение медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Приложение N 1. Заявка на распределение медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
"Об утверждении формы и порядка подачи заявки на
распределение медицинской организации объемов предоставления
медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в
соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона
от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
от 21.12.2020 N 1346н
Форма
ЗАЯВКА
на распределение медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
на 20__ год и плановый период 20__ и 20__ годов
от "__" __________ 20__ г.
|
I. Общие сведения о медицинской организации |
|
КОДЫ |
|
|
|
|
Дата |
|
|
Наименование медицинской организации |
|
ИНН |
|
|
КПП |
|
||
|
Наименование органа, выполняющего функции и полномочия учредителя |
|
Код по СР |
|
|
Код по ОКОПФ |
|
||
|
Код по СР |
|
||
|
Адрес (местонахождение) медицинской организации |
|
Код по ОКТМО |
|
|
|
Индекс |
|
|
|
|
|
УРН ГАР |
|
II. Сведения о медицинской помощи, заявляемой к оказанию
2.1. Сведения о заявляемой коечной мощности
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|||||||||
|
в условиях стационара |
в условия дневного стационара |
в условиях стационара |
в условия дневного стационара |
в условиях стационара |
в условия дневного стационара |
||||||||
|
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Сведения о заявляемых к оказанию объемах высокотехнологичной медицинской помощи
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Номер группы ВМП |
Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
|||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
||
2.3. Сведения о заявляемых к оказанию объемах специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Наименование группы заболеваний (состояний) |
Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
|||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по профилю |
|
|
|
|
|
|
||
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
||
2.4. Справочно. Сведения о коечной мощности в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|||||||||
|
в условиях стационара |
в условия дневного стационара |
в условиях стационара |
в условия дневного стационара |
в условиях стационара |
в условия дневного стационара |
||||||||
|
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.5. Справочно. Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Номер группы ВМП |
Источник |
Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
|||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (по источнику) |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|||
2.6. Справочно. Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Наименование группы заболеваний (состояний) |
Источник |
Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
|||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (по источнику) |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|||
2.7. Справочно. Сведения о финансовом обеспечении оказанной высокотехнологичной медицинской помощи в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Номер группы ВМП |
Источник |
Объемы финансового обеспечения оказанной медицинской помощи (тыс. руб), в год в условиях |
|||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (по источнику) |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|||
2.8. Справочно. Сведения о финансовом обеспечении оказанной специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Наименование группы заболеваний (состояний) |
Источник |
Объемы финансового обеспечения оказанной медицинской помощи (тыс. руб), в год в условиях |
|||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (по источнику) |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
||
III. Сведения о медицинской помощи, заявляемой к оказанию по адресам оказания медицинской помощи
|
Наименование структурного подразделения |
|
КПП |
|
|
|
|
Код по СР |
|
||
|
Адрес (местонахождение) структурного подразделения |
|
|
||
|
|
Индекс |
|
||
|
|
|
УРН ГАР |
|
|
|
Информация об участии в территориальной программе обязательного медицинского страхования [] Да [] Нет Наименование субъекта Российской Федерации |
|
|
||
|
| ||||
3.1. Сведения о заявляемой коечной мощности
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|||||||||
|
в условиях стационара |
в условия дневного стационара |
в условиях стационара |
в условия дневного стационара |
в условиях стационара |
в условия дневного стационара |
||||||||
|
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сведения о лицензиях на осуществление медицинской деятельности
|
Информация о лицензии |
Информация о медицинской деятельности, указанной в лицензии |
||||
|
Номер |
Дата |
Срок действия (бессрочно/до ____) |
Вид медицинской помощи |
Условия оказания медицинской помощи |
Наименование работы (услуги), составляющей медицинскую деятельность |
|
|
|
|
|
|
|
3.3. Сведения о заявляемых к оказанию объемах специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Наименование группы заболеваний (состояний) |
Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
|||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по профилю |
|
|
|
|
|
|
||
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
||
3.4. Сведения о заявляемых к оказанию объемах высокотехнологичной медицинской помощи
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Номер группы ВМП |
Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
|||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
||
3.5. Справочно. Сведения о коечной мощности в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|||||||||
|
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
||||||||
|
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
кол-во коек, шт. |
среднегодовая занятость койки, дней |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.6. Справочно. Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Номер группы ВМП |
Источник |
Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
||||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
||||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (по источнику) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
||||
3.7. Справочно. Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Наименование группы заболеваний (состояний) |
Источник |
Объемы медицинской помощи (случай), в год в условиях |
|||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (по источнику) |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|||
3.8. Справочно. Сведения о финансовом обеспечении оказанной высокотехнологичной медицинской помощи в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Номер группы ВМП |
Источник |
Объемы финансового обеспечения оказанной медицинской помощи (тыс. руб), в год в условиях |
|||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (по источнику) |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|||
3.9. Справочно. Сведения о финансовом обеспечении оказанной специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, в течение 3 лет, предшествующих плановому периоду
|
N п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Наименование группы заболеваний (состояний) |
Источник |
Объемы финансового обеспечения оказанной медицинской помощи (тыс. руб), в год в условиях |
|||||
|
20__ г. |
20__ г. |
20__ г. |
|||||||
|
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
стационара |
дневного стационара |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (по источнику) |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|||
Руководитель
медицинской организации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ _____________________________________ _________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (телефон)
"__" __________ 2___ г.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ