Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление администрации г. Заречного Пензенской области от 9 июля 2021 г. N 1270

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из бюджета
закрытого административно-территориального
образования г. Заречного Пензенской области
субсидий на возмещение затрат,
связанных с развитием и содержанием объектов
инфраструктуры территории опережающего
социально-экономического развития "Заречный"
в I квартале 2021 года
(с изменениями от 9 июля 2021 г.)

                                Главе города Заречного Пензенской области

                                _________________________________________

                                         .(ФИО Главы города)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить ________________________________________ субсидию

                (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

                   полное наименование юридического лица - заявителя

                       с указанием организационно-правовой формы)

на возмещение  затрат,  связанных  с  развитием  и  содержанием  объектов

инфраструктуры территории опережающего социально-экономического  развития

"Заречный" в размере __________________________ руб. ______ коп.

     1. Настоящим подтверждаю, что _____________________________________:

                                  (ФИО индивидуального предпринимателя,

                              сокращённое наименование юридического лица)

     1.1.  На  дату  подачи  настоящего  заявления    зарегистрировано на

территории   города   Заречного   Пензенской   области   и   осуществляет

деятельность в качестве резидента ТОСЭР;

     1.2. На дату не ранее  первого  числа  месяца  подачи   заявления на

предоставление субсидии:

     1) не является иностранным юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных  юридических  лиц,  местом   регистрации   которых   является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов  Российской  Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих льготный  налоговый  режим  налогообложения  и   (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления  информации  при  проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц,  в

совокупности превышает 50 (пятьдесят) процентов;

     2) не является получателем средства из  бюджетов  бюджетной  системы

Российской Федерации на финансовое  обеспечение  (возмещение)   затрат на

развитие инфраструктуры территории опережающего  социально-экономического

развития  "Заречный",  испрашиваемых  к  возмещению  в     соответствии с

настоящим заявлением;

     3)  в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют    сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере.

     1.3. В период с момента получения статуса Резидента ТОСЭР до момента

подачи заявки на участие в оборе произвел фактические затраты,  связанных

с развитием и содержанием объектов инфраструктуры территории опережающего

социально-экономического развития "Заречный" в размере: _________________

(____________________) рублей.

     1.4. Не входит с контрагентами  по  сделкам,  в  результате  которых

фактически  произведены  затраты,  указанные  в  пункте  1.3.  настоящего

заявления в одну группу лиц, определенную в  соответствии  со   статьей 9

Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции".

     2. В случае предоставления субсидии принимаю на  себя  обязательство

по достижению следующего результата предоставления субсидии:

     1. сохранение статуса резидента ТОСЭР в  течение  календарного  года

получения субсидии - 1;

     2. создание ____ новых рабочих  мест  в  течение  календарного  года

получения субсидии.

__________________________________________________________________________

             описание результата предоставления субсидии

в году предоставления субсидии либо одного последующего календарного года

и представлению отчета о достижении результата предоставления  субсидии в

соответствии с условиями соглашения о предоставлении субсидии.

     3. Согласен  на  осуществление  проверок  органами  государственного

(муниципального) финансового контроля и Администрацией г. Заречного.

     4. Сведения о заявителе:

1.	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица; наименование учредительного документа, на основании которого действует руководитель юридического лица (устав, приказ о назначении на должность (дата, номер); фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, документ, на основании которого он действует (свидетельство о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (номер, кем и когда выдано))
2.	ОГРН
3.	Юридический адрес (адрес регистрации) заявителя
4.	Фактическое место осуществления предпринимательской деятельности
5.	Контактный телефон, факс заявителя (указывается при наличии)
6.	Адрес электронной почты
7.	Способ информирования в рамках отбора (почта, факс, электронная почта) (нужное указать)
8.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии
8.1.	ИНН/КПП заявителя
8.2.	Расчетный счет, открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях
8.3.	наименование кредитной организации, адрес ее нахождения
8.4.	корреспондентский счет заявителя, открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях
8.5.	БИК
8.6.	Применяемая система налогообложения по заявленному виду деятельности

     5. Перечень фактически произведенных затрат, связанных с развитием и

содержанием    объектов     инфраструктуры     территории    опережающего

социально-экономического развития "Заречный":

N п/п	Наименование (содержание) произведенных затрат	объем расходования, руб.	реквизиты документов, подтверждающих произведенные затраты
1	2	3	4
	...	...
Итого:			x

     Все сведения, указанные мною в документах в составе заявки, являются

достоверными.

     Об  ответственности  за  недостоверность  представленных   сведений,

повлекшую неправомерное получение бюджетных средств предупрежден.

     Согласен   на   обработку   персональных   данных,       указанных в

представленной документации, а также на размещение информации указанной в

ней в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

     Я  уведомлен  о  том,  что   не   подписание   мной     Соглашения о

предоставлении субсидии в течение 10  (десяти)  рабочих  дней  с  момента

принятия решения Комиссией по любым, в том числе  не  зависящим  от  меня

причинам, означает мой  односторонний  добровольный  отказ  от  получения

субсидии.

Приложение: ________________

Подпись заявителя __________________________________________________

                  (расшифровка должности, фамилии, имени, отчества)

"__" ___________ 20___ года

М.П. (при наличии)