Приложение 1. Информация о несовершеннолетних, пострадавших в результате сексуального насилия, жестокого обращения в семье

Приложение 1

Информация
о несовершеннолетних, пострадавших в результате сексуального насилия, жестокого обращения в семье

1. Ф.И.О несовершеннолетнего, дата рождения, занятость: _____________

_______________________________________________________________

2. Адрес проживания ______________________________________________

3. Социальный статус семьи _______________________________________

4. Дата, время и место проявления насилия, жестокого обращения в отношении несовершеннолетнего: __________________________________

________________________________________________________________

5. Источник информации (кто, когда выявил факт насилия, жестокого обращения с несовершеннолетним): ________________________________

________________________________________________________________

6. Сведения о лице, совершившем насилие, жестокое обращение (степень родства, возраст, место проживания, место работы) ___________________

________________________________________________________________

7. Краткое описание случившегося __________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

"___"_________20__ года

_________________________ ______________ ________________________

  (должность руководителя)     (подпись)              (Ф.И.О.)