Приложение. Заявление о включении места планируемой установки рекламной конструкции в Схему размещения рекламных конструкций на территории городского округа "Город Хабаровск"

Приложение
к Порядку
места планируемой установки
рекламной конструкции в схему
размещения рекламных конструкций
на территории городского
округа "Город Хабаровск"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении места планируемой установки рекламной конструкции в Схему размещения рекламных конструкций на территории городского округа "Город Хабаровск"

Прошу включить место планируемой установки  рекламной  конструкции в

Схему размещения  рекламных  конструкций  на  территории городского

округа "Город Хабаровск".

Заявитель __________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

Адрес места нахождения _____________________________________________

                                (для юридических лиц)

____________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

____________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Почтовый адрес _____________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

                                 (указывается при наличии)

ИНН/ОГРН __________________________ / ______________________________

Данные паспорта: серия _____________ N _________________ кем и когда

выдан ______________________________________________________________

          (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Реквизиты  документа,  удостоверяющего   полномочия   представителя

заявителя:

____________________________________________________________________

             (наименование, серия, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

Рекламная конструкция:

Адрес места установки и эксплуатации рекламной конструкции:

Район:       Центральный,       Индустриальный,       Кировский,

 Краснофлотский,  Железнодорожный

Адрес: __________________________________________________________ N

дома ___________, дополнение к адресу ______________________________

Вид   рекламной  конструкции:   отдельно стоящая,  размещаемая  на

земельном  участке,   размещаемая  на здании, строении, сооружении,

 уникальная (нестандартная)

Тип рекламной конструкции __________________________________________

Размер одной стороны информационного поля: _________ м на _______ м;

Количество сторон: ____ Площадь информационного поля, _______ кв. м:

Способ распространения рекламной информации (изображения):

 статично,  роллер,  призматрон,  электронно.

Площадь рекламного изображения, _____________________________ кв. м:

Вид подсвета рекламной конструкции:    без  подсвета,    внешний,

- внутренний.

Форма    собственности   имущества,   к   которому   присоединяется

конструкция:

      федеральная,     краевая,     муниципальная,      частная.

Сведения  об  объекте  недвижимости  (здании, строении, сооружении,

земельном участке), необходимые для осуществления межведомственного

информационного взаимодействия:

 собственник объекта недвижимости _________________________________

____________________________________________________________________

 кадастровый номер объекта недвижимости ___________________________

____________________________________________________________________

Даю свое согласие на обработку персональных данных.

подпись М.П. (при наличии)

Заявитель: ______________________________________

                           подпись                М.П. (при наличии)

Дата подачи заявления ___________________________