Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
природных ресурсов и
охраны окружающей среды
Удмуртской Республики
от "___" ________ 2020 года N ____

                                                        Министерство

                                                  природных ресурсов

                                           и охраны окружающей среды

                                               Удмуртской Республики

Заявление
о проведение государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения, а также запасов общераспространенных полезных ископаемых и запасов подземных вод, которые используются для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки

                                           "___" __________ 20___ г.

___________________________________________________________________.

     (наименование, организационно-правовая форма - для юридических

           лиц; Ф.И.О. - для индивидуальных предпринимателей и

     иностранных граждан (для иностранных граждан такие сведения

           указываются с помощью букв латинского алфавита))

    Почтовый адрес, юридический адрес - для юридических  лиц;  место

регистрации,  данные  документа,  удостоверяющего  личность,  -  для

индивидуальных предпринимателей и иностранных граждан.

    ОГРН, ИНН, КПП заявителя ______________________________________.

    Банковские реквизиты заявителя ________________________________.

    Номер телефона заявителя ______________________________________.

    Адрес электронной почты заявителя _____________________________.

    Прошу принять материалы по ____________________________________.

                            (указать вид работ, наименование участка

                               недр (месторождения), вид полезного

                                  ископаемого и место нахождения)

для   проведения   государственной   экспертизы   запасов   полезных

ископаемых   и   подземных   вод,   геологической    информации    о

предоставляемых в пользование участках  недр  местного  значения,  а

также запасов общераспространенных  полезных  ископаемых  и  запасов

подземных  вод,  которые  используются   для   целей   питьевого   и

хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения и

объем добычи которых составляет не более  500  кубических  метров  в

сутки.

Приложения:

Руководитель                       Ф.И.О.                  подпись

(для юридических лиц)