Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы в целях раздела земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения земельного
участка на кадастровом плане территории
в целях раздела земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности городского
округа - город Волжский Волгоградской области,
и земельного участка, государственная собственность
на который не разграничена, расположенного
на территории городского округа - город
Волжский Волгоградской области"

                                   Сведения о заявителе:

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                        наименование юридического лица)

                                   в лице _______________________________

                                   ______________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя или иного

                                             уполномоченного лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (место жительства гражданина, место

                                        нахождения юридического лица)

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   ______________________ (вид документа)

                                   _______________________ (серия, номер)

                                   ___________________ (кем, когда выдан)

                                   ______________________________________

                                         ОГРН (для юридических лиц)

                                   ______________________________________

                                         идентификационный номер

                                           налогоплательщика

                                          (для юридических лиц)

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация

                                   тел. _________________________________

                                   эл. почта ____________________________

                                             (при предоставлении услуги

                                                 в электронном виде)

                                Заявление

     В  соответствии  с  Земельным  кодексом  Российской  Федерации прошу

утвердить  схему  расположения земельного участка (земельных участков) на

кадастровом    плане  территории  в  целях  раздела  земельного  участка,

находящегося  в  муниципальной  собственности  городского  округа - город

Волжский  Волгоградской  области,  и  земельного участка, государственная

собственность  на  который  не разграничена, расположенного на территории

городского  округа - город Волжский Волгоградской области, расположенного

(ных) по адресу: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

площадью ________________________________________________________________

Вид права на земельный участок, в случае если земельный участок ранее был

предоставлен заявителю: _________________________________________________

образованного (ных) путем раздела:

площадью ____________ с кадастровым номером ____________________________;

площадью ____________ с кадастровым номером _____________________________

в целях _________________________________________________________________

              (указать цель образования земельного (ных) участка (ов)

образуемого   из  земель  муниципальной  собственности,  неразграниченной

государственной собственности, в целях __________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать цель образования земельного (ных) участка (ов)

из категории земель _____________________________________________________

     В  отношении  земельного  участка,  который  предстоит  образовать в

соответствии    со    схемой   расположения  земельного  участка,  я  даю

согласие/не  даю  согласие  (нужное  подчеркнуть)  на  утверждение  иного

варианта схемы расположения земельного участка.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги.

     Конечный  результат  предоставления  услуги  прошу:  вручить  лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа  на бумажном носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа  на бумажном носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

Подпись

______________________ _________________________________

                             (расшифровка подписи)

Дата _________________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления

_________________________________________________________________________

Подпись

______________________ _________________________________

                             (расшифровка подписи)