Приложение 5. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 5
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за рациональным использованием и охраной
недр при пользовании недрами для целей
разведки и добычи общераспространенных
полезных ископаемых, а также строительства и
эксплуатации подземных сооружений местного
и регионального значения, не связанных
с добычей полезных ископаемых на территории
городского округа город Сургут

Оформляется на бланке

Оформляется на бланке

контрольного управления

Администрации города

АКТ
о невозможности проведения проверки
N ________

_______________________ (место составления акта)

"___" _________ 20____ года ______ час. _______ мин.

По адресу: __________________________________________________________

                                         (место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении: _____________

____________________________________________________________________

(наименование органа государственного власти, органа местного самоуправления, юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, гражданина)

на основании: ________________________________________________________

                   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

в связи с ____________________________________________________________

                 (указать причины невозможности проведения проверки)

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года