Приложение 4. Предписание об устранении нарушений

Приложение 4
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за рациональным использованием и охраной
недр при пользовании недрами для целей
разведки и добычи общераспространенных
полезных ископаемых, а также строительства и
эксплуатации подземных сооружений местного
и регионального значения, не связанных
с добычей полезных ископаемых на территории
городского округа город Сургут

Оформляется на бланке

Оформляется на бланке

контрольного управления

Администрации города

ПРЕДПИСАНИЕ
N_______

"___" ___________ 20___г.                      _______________________________________

(дата составления предписания)                               (место составления)

на основании___________________________________________________________________

                    (вид документа (приказ) с указанием реквизитов (номер, дата)

Я,_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, номер и дата выдачи служебного удостоверения)

ПРЕДПИСЫВАЮ:

кому________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование проверяемого государственного органа власти, органа местного самоуправления; юридического лица; фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя, гражданина, которому выдается предписание)

N п/п Содержание пунктов предписания Срок исполнения Основание(я) предписания

Предписание может быть обжаловано в установленном законом порядке. Обжалование не приостанавливает исполнение настоящего предписания. Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить в орган муниципального контроля в установленный соответствующими пунктами предписания срок.

В случае невыполнения настоящего предписания Вы будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________________________ (должностное лицо)

_______________________ (дата, подпись)

____________________________ (фамилия, инициалы)

Предписание получил(а) _____________________________________

                                                  (должность)

_______________________ (дата, подпись)

____________________________ (фамилия, инициалы)

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений:

________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их) проверку)

Оборотная сторона

Отметка об исполнении предписания

от _____________ N ________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество физического лица)

N п/п

Информация об исполнении пунктов предписания

Срок исполнения

Результат контроля

(должностное лицо)

(дата, подпись)

(фамилия, инициалы)

(должность представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(дата, подпись)

(фамилия, инициалы)