Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Мурманска
от 24 декабря 2020 г. N 3040

Приложение N 2
к административному регламенту

АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)*(1)

Сведения о гражданине (на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол ___________ Дата рождения ___________________________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                        (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) _________________________________

                                         (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Адрес (по месту жительства) _____________________________________________

                                      (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                       (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                            (вид документа)

серия _____________________________ номер _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

Заключение о возможности быть  усыновителем  или  опекуном  (попечителем)

(заключение об условиях жизни  и  возможности  быть  усыновителем   - для

граждан  Российской  Федерации,  постоянно   проживающих   за   пределами

территории  Российской  Федерации,  иностранных   граждан   и   лиц   без

гражданства) подготовлено: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование органа)

дата ______________________________ номер ______________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью, ______

Информация  о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в

семью*(2)

Пол _______________ Возраст от __________ до ________________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз __________________ цвет волос ______________________

Иные пожелания __________________________________________________________

Регионы*(3), из которых гражданин желал бы принять ребенка  на воспитание

в свою семью: ___________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.                              подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно)*(4)

_________________________________________________________________________

                        (номер анкеты)*(5)

Дата постановки на учет _________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального)  банка  данных  о  детях,

оставшихся  без  попечения  родителей,  документировавшего   информацию о

гражданине

_________________________________________________________________________

Информация о  направлениях  в  организации  для  детей-сирот,  выдаваемых

гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о  детях,  оставшихся

без попечения родителей

_________________________________________________________________________

Дата выдачи направления _________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа _______________________________________________

       Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на  воспитание

в семью (решение суда, акт  органа  опеки  и  попечительства,   договор о

создании приемной семьи, патронатной семьи)

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

                           заключен договор)

_________________________________________________________________________

     "___" _____________ 20__ г. N ____

     (дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _________________________

Дата прекращения учета: "___" _____________ 20__ г.

*(1) Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

*(2) В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

*(3) При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

*(4) Заполняется только в электронном виде.

*(5) Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.