Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату найма жилых помещений

Приложение 1
к Порядку предоставления, приостановления,
возобновления, прекращения выплаты
ежемесячной денежной компенсации
расходов на оплату найма жилых
помещений медицинским работникам

                                Руководителю медицинской организации

                                ____________________________________

                              (наименование медицинской организации)

                                от _________________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                ____________________________________

                                           (должность, место работы)

                                Паспорт ___________________________,

                                                      (серия, номер)

                                выдан ______________________________

                                                        (кем, когда)

                                ____________________________________

                                     место жительства (регистрации):

                                телефон: ___________________________

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на оплату найма жилых помещений

Прошу предоставить мне  ежемесячную денежную компенсацию расходов на

оплату найма жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выплату компенсации прошу производить через (указать):

отделение федеральной почтовой связи:

____________________________________________________________________

                      (указать почтовый адрес)

российскую кредитную организацию:

____________________________________________________________________

                      (указать реквизиты счета)

Члены семьи (при наличии):

супруга (супруг) __________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ___________, выдан ________________________________________,

"__" __________ ____ года,

дети:

___________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выдан _______________

____________________________________________________________________

"__" __________ ____ года,

___________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выдан _______________

____________________________________________________________________

"__" __________ ____ года,

родители гражданина:

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ___________, выдан _________________________________________

____________________________________________________________________

"__" __________ ____ года,

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ___________, выдан _________________________________________

____________________________________________________________________

"__" __________ ____ года,

родители супруга (супруги):

___________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ___________, выдан _________________________________________

____________________________________________________________________

"__" __________ ____ года,

___________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ___________, выдан _________________________________________

____________________________________________________________________

"__" __________ ____ года.

Совместно проживающие со мной члены семьи имеют (не имеют)  право на

получение  компенсации  расходов  на  оплату  найма жилого помещения

(нужное подчеркнуть).

Уведомление о принятом  решении о предоставлении компенсации (отказе

в   предоставлении   компенсации), а   также    о   приостановлении,

возобновлении   и  прекращении   предоставления  компенсации   прошу

направить (указать):

1) на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: ___________

____________________________________________________________________

2) по электронной почте ____________________________________________

С    условиями    выплаты  компенсации,  основаниями   и    порядком

приостановления,    возобновления    предоставления     компенсации,

основаниями  и  порядком   прекращения  предоставления компенсации в

рамках Порядка ознакомлен и обязуюсь их соблюдать.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________.

________________ ___________________ _______________________________

      (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)