Приложение 2. Заявление о согласовании размещения объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления

                                          Председателю

                                          комитета по строительству,

                                          архитектуре и развитию

                                          города Барнаула

                                          __________________________

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N _______ серия ____________ выдан _________________________________

____________________________________________________________________

           (дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства: __________________________________________________

____________________________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

ИНН* _______________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Дата   и   государственный    регистрационный    номер    записи   о

государственной  регистрации  индивидуального  предпринимателя  (для

физических   лиц,  зарегистрированных  в  качестве   индивидуального

предпринимателя)

____________________________________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) его постоянно действующего  исполнительного

органа ____________________________________________________________,

ИНН/ОГРН ________________________________/__________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Дата    и    государственный    регистрационный    номер    записи о

государственной регистрации юридического лица_______________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ___________ серия ___________ выдан ______________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

____________________________________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Заявление

Прошу  согласовать  размещение  объекта  на  землях  или   земельных

участках,    находящихся   в   государственной   или   муниципальной

собственности

____________________________________________________________________

                  (наименование объекта и вид)

ориентировочной площадью кв. м.; протяженностью ____ м  на земельном

участке по адресу (местоположение):_________________________________

краткое описание его технических характеристик _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на срок до "____" _______________20___г.

Приложение (указать перечень предоставляемых документов, в том числе

предоставляемых заявителем по собственной инициативе):

N ,/,	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров/листов

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители - физические лица	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставлены для обработки с целью предоставления муниципальной услуги "Подготовка и выдача решения о согласовании размещения объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории городского округа - города Барнаула Алтайского края" ". Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, комитетом, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно. В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в комитет с указанием даты прекращения действия согласия. Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

	в виде бумажного документа, при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ);
	в виде бумажного документа, посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, посредством электронной почты, через городской портал (в случае подачи заявления через городской портал)

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
"___" ___________20___г. __________________ ________________________
дата подачи (направления) заявления	подпись заявителя	Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя