Приложение 1. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 марта 2021 г. - Постановление Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 1 марта 2021 г. N 38

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1

к Правилам назначения и выплаты

государственной социальной помощи

на основе социального контракта

(с изменениями от 1 марта 2021 г.)

(форма)

В Комплексный центр социального

обслуживания населения

по ______________________________ району

гр. ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _______ номер ____________

Выдан: дата ___________________________

кем выдан ____________________________

СНИЛС _______________________________

ИНН _________________________________

постоянно зарегистрированной (-ого) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

временно зарегистрированной (-ого) по адресу

_______________________________________

_______________________________________

с ___________ 20__ г. по __________ 20___ г.

телефон дом. _______________________

телефон моб. _______________________

Заявление
о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу заключить со мной социальный контракт, назначить и выплатить государственную социальную помощь в виде пособия на основании социального контракта на мероприятие (выделить одно мероприятие) по:

а) поиску работы;

б) осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

в) ведению личного подсобного хозяйства;

г) осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации.

Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта:

1.	______________________________________	______________
		(подпись)
2.	_________________________________________	______________
		(подпись)
3.	_________________________________________	______________
		(подпись)
4.	_________________________________________	______________
		(подпись)
5.	_________________________________________	______________
		(подпись)

О семейном и материально-бытовом положении сообщаю следующие данные:

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных по одному адресу
Ф.И.О., (СНИЛС/ ИНН)	год рождения	родственные отношения	основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	образование (для лиц старше 15 лет)
		заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

Примечание: в таблице следует указать данные всех членов семьи, включая несовершеннолетних детей.

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: _____ кв. м; форма собственности: _______________; число комнат ______.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. подчеркнуть).

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	ФИО члена семьи, являющегося собственником имущества

Состояние здоровья членов семьи:

Заявитель __________________________________________________

Супруг (супруга) ____________________________________________

Дети _______________________________________________________

Другие родственники ________________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) _____________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

________________ ________________________ _________________

          (дата)                (Ф.И.О.)              (подпись)

Предупрежден(на) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями комплексного центра социального обслуживания населения, управления социальной защиты населения или членов Межведомственной комиссии по рассмотрению обращений граждан об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта не возражаю.

Согласен(на) на обработку предоставленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Министерства труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания, Межведомственной комиссии по рассмотрению обращений граждан об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

1.	_________________________________________	______________
		(подпись)
2.	_________________________________________	______________
		(подпись)

Прилагаю к заявлению документы:

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

Дата _________________ Подпись заявителя _____________

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________ в количестве ____ шт. принял ______________________________________________________ Ф.И.О.,

тел.: ____________________

Дата приема заявления

Подпись ответственного лица.