Приложение 2. Лист собеседования в комплексном центре социального обслуживания населения

Приложение 2

к Правилам назначения и выплаты

государственной социальной помощи

на основе социального контракта

(форма)

Лист
собеседования в комплексном центре социального обслуживания населения

Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________________

Ф.И.О. специалиста КЦСОН ___________________________________________________

Дата обращения за назначением и выплатой государственной социальной помощи на основании социального контракта _____________________________________________________________

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина): _______________________

___________________________________________________________________________

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

___________________________________________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Супруг (супруга): ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Финансовое положение (если есть личное подсобное хозяйство или крестьянское подворье - земля, скот) - со слов ____________________________________________________________________

Отношения в семье _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сложности в семье __________________________________________________________

Возможности (потенциал) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проблемы, трудности, вопросы, требующие решения _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Другое _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________