См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 26 ноября 2020 г. N 1252н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД ________________
____________________________________ Код учреждения по ОКПО ___________
Адрес ______________________________ Медицинская документация
Лицензия ___________________________ Учетная форма N 002-ЧО/у
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "__"___________ 2020 г. N ____
Медицинское заключение
об отсутствии медицинских противопоказаний
к исполнению обязанностей частного охранника
серия ____________ N _____________
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________
________________________________________________________________________
2. Дата рождения: число месяц _____________ год ______________
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________
район _________________________________________________________________
город _____________________________ населенный пункт ___________________
улица _________________ дом ______________ квартира ____________________
4. Дата выдачи медицинского заключения: число ______ месяц _____ год ___
5. Медицинское заключение:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего
медицинское заключение: ________________________________________________
МП
Форма бланка - А5