Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 2. Форма N 002-ЧО/у "Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к исполнению обязанностей частного охранника"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 26 ноября 2020 г. N 1252н

 

 Наименование медицинской организации  Код формы по ОКУД ________________
 ____________________________________  Код учреждения по ОКПО ___________

 

 Адрес ______________________________      Медицинская документация
 Лицензия ___________________________      Учетная форма N 002-ЧО/у

 

                                            Утверждена приказом
                                        Министерства здравоохранения
                                            Российской Федерации
                                     от "__"___________ 2020 г. N ____

 

                         Медицинское заключение
               об отсутствии медицинских противопоказаний
              к исполнению обязанностей частного охранника
                   серия ____________ N _____________

 

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________
 ________________________________________________________________________
 2. Дата рождения: число           месяц _____________ год ______________
 3. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________
 район  _________________________________________________________________
 город _____________________________ населенный пункт ___________________
 улица _________________ дом ______________ квартира ____________________
 4. Дата выдачи медицинского заключения: число ______ месяц _____ год ___
 5. Медицинское заключение:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего
 медицинское заключение: ________________________________________________

 

                                                                       МП

 

                                                        Форма бланка - А5