Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 июля 2021 г. - Постановление Правительства Амурской области от 2 июля 2021 г. N 430

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления
грантов пользователям объектов
культурного наследия,
находящихся в федеральной
собственности, на выполнение
работ по сохранению объектов
культурного наследия,
расположенных на территории
Амурской области
(с изменениями от 2 июля 2021 г.)

                      Заявка на участие в конкурсе                      

                   __________________________________

                         (наименование конкурса)

1. Полное наименование организации
2. Сокращенное наименование организации
3. Организационно-правовая форма
4. Реквизиты	ИНН КПП ОГРН Дата создания Дата государственной регистрации ОКПО ОКВЭД
5. Контактная информация	Юридический адрес Фактический (почтовый) адрес Местонахождение Телефон Электронная почта Адрес сайта в сети Интернет
6. Банковские реквизиты	Наименование учреждения банка ИНН/КПП банка Казначейский счет Лицевой счет Банковский счет БИК получателя
7. Руководитель организации	ФИО Должность Рабочий телефон Мобильный телефон Электронная почта
8. Главный бухгалтер (бухгалтер) организации	ФИО Рабочий телефон Мобильный телефон Электронная почта
9. Учредители организации
10. Услуги, осуществляемые организацией	Указать услуги, осуществляемые организацией в сфере культуры и образования
11. Наименование объекта культурного наследия, его адрес
12. Необходимый вид работ по сохранению объекта культурного наследия (ремонт, реставрация, приспособление к современному использованию)
13. Запрашиваемый размер гранта (тыс. рублей)
14. Сумма средств, привлекаемых из внебюджетных источников, для выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия (тыс. рублей)
15. Сроки выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия (ремонту, реставрации, приспособлению к современному использованию)

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

     На  осуществление  государственной  инспекцией  по  охране  объектов

культурного    наследия    Амурской  области  публикации  (размещения)  в

информационно-телекоммуникационной    сети    Интернет    информации   об

организации ____________________________________________________________,

                              (наименование организации)

о   подаваемой  ей  заявке  на  участие  в  конкурсе,  иной информации об

организации, связанной с конкурсом, согласен.

                                                          _______________

                                                             (подпись)

     На  осуществление  государственной  инспекцией  по  охране  объектов

культурного    наследия   Амурской  области  и  органом  государственного

финансового  контроля Амурской области проверок соблюдения условий, целей

и порядка предоставления гранта согласен.

                                                          _______________

                                                             (подпись)

     Приложение: на ______ л. в ед. экз.

     Руководитель _____________ /______________/

                    (подпись)        (ФИО)