Приложение. Ходатайство о присвоении звания "Почетный гражданин города Нарьян-Мара"

Приложение
к Положению "О звании "Почетный
гражданин города Нарьян-Мара"

                               Ходатайство

                           о присвоении звания

                 "Почетный гражданин города Нарьян-Мара"

      Ходатайствуем  о  присвоении  звания  "Почетный  гражданин   города

 Нарьян-Мара" за: _______________________________________________________

                    (указать особые заслуги перед городским округом)

      1. Фамилия ________________________________________

      Имя _______________________________________________

      Отчество __________________________________________

2. Должность, место работы (укажите точное наименование предприятия, учреждения, организации)
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили)
6. Общий стаж работы. Стаж работы в отрасли
7. Были ли судимости, когда и за что

      8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

      При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Число, месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

      9. Сведения о поощрениях и наградах _______________________________

      10. Домашний адрес (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

 номер телефона (либо иной вид связи) ___________________________________

      11. Дополнительные сведения (участие  в  выборных  представительных

 органах,   другая   информация,   которую   желаете   сообщить  о  лице)

 ________________________________________________________________________

      12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого  к

 награждению ____________________________________________________________

 Согласие  на  обработку  персональных данных и передачу их третьим лицам

 с   целью   их   обнародования   в   средствах  массовой  информации  от

 представляемого к награждению получено.

 "__" ____________ 20__ г.          ____________________/_______________/

      М.П.

                                 Данные о трудовой деятельности, воинской

                        службе и об учебе оформляемого лица соответствуют

                  документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой

                     книжке, документам об образовании и воинской службе.

 "__" ______________ 20__ г.        _____________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)

 Инициатор награждения __________________  ______________________________

                           (подпись)                  (Ф.И.О.)