Приложение N 1. Заявка на участие в отборе поставщиков социальных услуг для предоставления субсидии из бюджета Республики Карелия на компенсацию расходов на оказание гражданину социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку проведения отбора
поставщиков социальных услуг
для предоставления субсидии из
бюджета Республики Карелия на
компенсацию расходов на оказание
гражданину социальных услуг,
предусмотренных индивидуальной
программой предоставления
социальных услуг

На бланке поставщика социальных услуг

Министерство социальной защиты
Республики Карелия

Заявка
на участие в отборе поставщиков социальных услуг для предоставления субсидии из бюджета Республики Карелия на компенсацию расходов на оказание гражданину социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

_________________________________________________________________________

                 (наименование поставщика социальных услуг)

сообщает о согласии на участие в отборе поставщиков социальных услуг для предоставления субсидии из бюджета Республики Карелия на компенсацию расходов на оказание гражданину социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, и направляет заявку на участие с приложением сведений и документов согласно описи.

Номинация _______________________________________________________________

Объем запрашиваемой субсидии ___________ (___________) рублей ___ копеек.

Банковские реквизиты организации:

наименование организации _______________________________________________;

адрес: _________________________________________________________________;

телефон/факс ___________________________________________________________;

e-mail: ________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

КПП ____________________________________________________________________;

р/сч. __________________________________________________________________;

наименование и местонахождения банка ___________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ФИО и должность руководителя ___________________________________________;

действует на основании _________________________________________________.

Подтверждаю достоверность представленных сведений и то, что

_________________________________________________________________________

               (наименование поставщика социальных услуг)

соответствует требованиям, установленным пунктом 7 постановления Правительства Республики Карелия от 22 февраля 2017 года N 70-П "О порядке выплаты компенсации на оказание гражданину социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Республики Карелия, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа)".

Руководитель ________________ __________________________ ________________

                (должность)           (подпись)               (ФИО)

МП

дата заполнения: "__" _________ 20_ г.

Опись
сведений и документов, приложенных к заявке на участие в отборе поставщиков социальных услуг для предоставления субсидии из бюджета Республики Карелия на компенсацию расходов в соответствии с индивидуальной программой получателя социальных услуг

Наименование поставщика социальных услуг: _______________________________

Дата и время приема заявки: _____________________________________________

Регистрационный номер заявки: ___________________________________________

         (указывается уполномоченным главным распорядителем специалистом)

N п/п	Наименование документа	Количество документов	Количество страниц в документе
1.	Заявка на участие в отборе
2.	Сведения об организации поставщиком социальных услуг деятельности по предоставлению социальных услуг (по установленной форме) с приложением - фото зданий и помещений - фото информационного стенда - заключения уполномоченных органов - копия паспорта доступности здания (помещения), в котором поставщиком социальных услуг предоставляются социальные услуги, как объекта социальной инфраструктуры для инвалидов
3.	Информация о работниках поставщика социальных услуг (по установленной форме)
4.	Смета расходов на предоставление социальных услуг (по установленной форме)
5.	Заявка в электронном виде - 1 CD/DVD-диск/флеш-накопитель
6.	Копия учредительного документа поставщика социальных услуг
7	Документ, подтверждающий полномочия руководителя поставщика социальных услуг (копию решения о назначении или об избрании), в случае подписания заявления представителем поставщика социальных услуг, действующим на основании доверенности, - доверенность на осуществление соответствующих действий, подписанную руководителем и заверенную печатью поставщика социальных услуг (при наличии), для индивидуального предпринимателя - выписку из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей и копию паспорта;
8	Справка кредитной организации (кредитных организаций) об отсутствии ограничений прав поставщика социальных услуг на распоряжение денежными средствами, находящимися на его (их) счете (счетах);
9	Копия уведомления о начале осуществления деятельности по предоставлению социальных услуг, представленную поставщиком социальных услуг в уполномоченные федеральные органы исполнительной власти (их территориальные органы) в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля 2009 года N 584 "Об уведомительном порядке начала осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности";
10	Сведения о наличии у поставщика социальных услуг оборудования, исключающего доступ третьих лиц к персональным данным, копию приказа руководителя поставщика социальных услуг о назначении лица, ответственного за сохранность персональных данных;
11	Локальные нормативные акты и иные документы поставщика социальных услуг, регулирующие деятельность по предоставлению социальных услуг (утвержденные поставщиком социальных услуг требования к порядку и правилам предоставления социальных услуг, порядок учета социальных услуг, требования к системе контроля качества и объема предоставляемых услуг, должностные инструкции специалистов, форма договора о предоставлении социальных услуг).
12	Иные приложенные документы (при наличии): - - -
	Итого:		X

Специалист, принявший заявку:          Руководитель поставщика социальных

                                       услуг:

Должность __________________           Должность __________________

Ф.И.О. _____________________           Ф.И.О. _____________________

Подпись ____________________           Подпись ____________________

Сведения об организации поставщиком социальных услуг деятельности по предоставлению социальных услуг
(заполняется на каждую форму обслуживания отдельно)

N п/п	Наименование показателя	Информация
1.	Наименование поставщика социальных услуг
2.	Форма социального обслуживания
3.	Цель осуществления деятельности по предоставлению социальных услуг в указанной форме обслуживания
4.	Категория(и) обслуживаемых граждан (в соответствии с обстоятельствами, установленными статьей 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации")
5.	География (муниципальные районы/городские округа, в которых планируется организовать деятельность по предоставлению социальных услуг)
6.	Актуальность предоставления социальных услуг данной категории граждан, востребованность предоставляемых услуг
7.	Планируемое количество получателей услуг:
	плановая мощность (количество мест)
	общее количество получателей социальных услуг, которых планируется обслужить за год: совершеннолетних несовершеннолетних
	среднемесячное количество получателей социальных услуг: совершеннолетних несовершеннолетних
8.	Планируемый объем услуг (годовой объем), в том числе:
	социально-бытовые
	социально-медицинские
	социально-психологические
	социально-педагогические
	социально-трудовые
	социально-правовые
	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала
9.	Объем средств субсидии, запрашиваемый на компенсацию расходов по предоставлению услуг в данной форме обслуживания (тыс. руб.)
10.	Имеющиеся у поставщика социальных услуг ресурсы для организации деятельности по предоставлению социальных услуг:
	а) Материально-технические ресурсы Характеристика помещения(й), предназначенного(ых) для предоставления социальных услуг (с приложением фотографий здания, в котором расположены помещения поставщика социальных услуг, и помещений непосредственно предназначенных для предоставления социальных услуг): при наличии нескольких помещений, расположенных по разным адресам, характеристика заполняется по каждому помещению отдельно для формы обслуживания на дому заполнение характеристики помещений не требуется
	- адрес местонахождения
	- тип здания по назначению (жилое, нежилое)
	- чем установлено право на использование данного помещения (право собственности, договор аренды, иное (указать)
	- номенклатура помещений (с указанием наименования (назначения) помещения, его площади и, если поставщик услуг осуществлял ремонт данного помещения - год проведения ремонтных работ)
	- площадь жилого помещения, предоставляемая одному получателю социальных услуг, в жилой комнате (для стационарной формы обслуживания); - наличие мебели в жилых комнатах (наименование, количество на одного получателя услуг)
	- состояние помещений (обеспечение пожарной безопасности, соблюдение санитарно-эпидемиологических норм) приложить заключения уполномоченных органов (при наличии)
	наличие оборудования (перечислить) - реабилитационное оборудование - технические средства реабилитации - приспособления по уходу за получателями социальных услуг, утратившими способность к самообслуживанию - оборудование для проведения занятий по адаптивной физкультуре - иное оборудование, используемое при предоставлении социальных услуг
	организация обеспечения питанием получателей социальных услуг - аутсорсинг, наличие кухни, иное (для стационарной и полустационарной форм обслуживания)
	организация обеспечения получателей социальных услуг мягким инвентарем (количество имеющегося мягкого инвентаря (постельное белье, полотенца (для лица, для ног, банные), организация стирки мягкого инвентаря. (для стационарной и полустационарной форм обслуживания)
	б) Кадровые ресурсы Характеристика кадровой обеспеченности поставщика социальных услуг
	- нагрузка на 1 работника, осуществляющего уход за гражданами, утратившими способность к самообслуживанию