Приложение N 6. Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Карелия
от 24 декабря 2020 года N 2348

Уведомление
о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

________________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и

 отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

  /-\

  \-/ медицинской деятельности

  /-\

  \-/ фармацевтической деятельности

  /-\

  \-/ на   осуществление   деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ   и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений

N	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	Наименование документа _____________________________ Выдан _______________________ Серия _________ N ____________ Дата выдачи __________________
3.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
4.	Фирменное наименование (в случае если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности* (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; даты предполагаемого начала осуществления лицензирующего вида деятельности)
7.	Регистрационный ном