Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о лицензии

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Карелия
от 24 декабря 2020 года N 2348

Регистрационный номер: _________________ от ______________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             Министерство здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                      пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск,

                                                       Республика Карелия

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии

________________________________________________________________________,

   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

   если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, гражданина)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                    предпринимателя, гражданина)

просит предоставить сведения о лицензии на осуществление

_____________________ деятельности (выбрать нужное и заполнить)

/\

\/   N _____________ от _____________,

/\

\/   предоставленной ___________________________________________________,

                    (полное наименование юридического лица, фамилия, имя

                     и (в случае, если имеется) отчество индивидуального